Wniosek o objęcie dziecka/ucznia niepełnosprawnego przewozem zorganizowanym: objecie_przewozem_zorganizowanym_2026.pdf
0CUW
Wnioskodawca
Imie i nazwisko/instytucja
PESEL/NIP
Kod pocztowy, miejscot,Tść
Centrum usług Wspólnych w Rzekuniu
Numer telefonu
ul. Kolonia 18, 07-411 Rzekuń
Adres e-mail
WNIOSEK W SPRAWIE DOWOZU UCZNIA NIEPEŁNOSPRAWNEGO
DO SZKOŁY/PRZEDSZKOLA/OSRODKA' W ROKU SZKOLNYM .
Wnioskuję o organizację bezpłatnego dowozu ucznia do szkoły/przedszkola/ośrodka* i zapewnienie opieki
w trakcie przejazdu mojego dziecka:
2
3
4.
5
6.
Nazwisko i imię ucznia/dziecka:
Data i miejsce urodzenia oraz PESEL
Adres
Szkoła lub placówka, do której skierowane jest dziecko, lub w której dziecko kontynuuje naukę
Okres dowożenia dziecka do szkoły/przedszkola/ośrodka od.
Nazwisko i imię rodzica/ opiekuna
Dokumenty dołączone do wniosku:
1) kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności ucznia,
2) kopia aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie
kształcenia specjalnego,
3) potwierdzenie przyjęcia lub kontynuacji nauki w placówce oświatowej.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdzb,ve.
* niepotrzebne skreślić
(podpis Vvhioskodzwcy)
Rzekuń, dnia
Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych — reprezentant/osoba wskazana do kontaktu
I. Administratorem PaniPana danych osobowych jest Centrum Usług Wspólnych w Rzekuniu (dalej: „ADMNISTRATOR"),
z siedzibą: LII. Kolonia IB, 07-411 Rzekuń. Z Administratorem można kontaktować pisemnie: za pomocą poczty tradycyjnej
na adres: Ul Kolonia IB, 07-411 Rzekuń lub drogą e-mailową pod adresem: cuwarzekun_net
2. Administrator w-yznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować pod adresem mailowym: iodo@rt-
net pl.
3. Dane osobowe są przetwarzane na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrekȚwy 95 (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz ustauy z dnia 29
września 1994 r. c rachunkowości.
4. Przetwarzanie odbywa się w celu rozpatrzenia wniosku związanego z dowożeniem dziecka niepełnosprawnego do placówki
oświatowej domu — art. 6 ust. I c, e RODO — dane będą przechowywane przez S lat od zakończenia przyznanego świadczenia
lub przez 3 lata w sytuacji odmowy przyznania świadczenia.
5 _ Dane osobowe pochodzą od podmiotu, z którym Administrator nawiązał współpracę.
6. Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej
7 _ Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom tylko na podstawłe przepisów prawa m. in. do US,
banków oraz zawartych umów powierzema przetwarzania danych osobowych tj. do: dostawców systemów IT
Osoba: której dane dotyczą posiada prawo do:
a) żądania dostępu do danych osobowyă Ich sprostowania, usunięcia lub ogramczenła przetwarzania;
b) uniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych ;
c) uniesienia skargi na dzłałama Administratora do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
g _ Podame danych osobowych jest wymogiem do wykonania obowiązków Administratora.
10. Administrator me przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.
_ potwierdzam zapoznanie się z obowiązkiem informacyjnym dotyczącym danych osobowych
'podp
OSWIADCZENIE
Po zapoznaniu się z informacjami i pouczeniami zawarȚmi w niniejszej klauzuli wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka w celu realizacji obowiązków Gminy
Rzekuń związanych z dowozem dziecka niepełnosprawnego do przedszkola, szkoły lub ośrodka rewalidacyjno-
wy cho wawcze go.
(miejscowość i data)
(po dpis)
Wnioskodawca
Imie i nazwisko/instytucja
PESEL/NIP
Kod pocztowy, miejscot,Tść
Centrum usług Wspólnych w Rzekuniu
Numer telefonu
ul. Kolonia 18, 07-411 Rzekuń
Adres e-mail
WNIOSEK W SPRAWIE DOWOZU UCZNIA NIEPEŁNOSPRAWNEGO
DO SZKOŁY/PRZEDSZKOLA/OSRODKA' W ROKU SZKOLNYM .
Wnioskuję o organizację bezpłatnego dowozu ucznia do szkoły/przedszkola/ośrodka* i zapewnienie opieki
w trakcie przejazdu mojego dziecka:
2
3
4.
5
6.
Nazwisko i imię ucznia/dziecka:
Data i miejsce urodzenia oraz PESEL
Adres
Szkoła lub placówka, do której skierowane jest dziecko, lub w której dziecko kontynuuje naukę
Okres dowożenia dziecka do szkoły/przedszkola/ośrodka od.
Nazwisko i imię rodzica/ opiekuna
Dokumenty dołączone do wniosku:
1) kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności ucznia,
2) kopia aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie
kształcenia specjalnego,
3) potwierdzenie przyjęcia lub kontynuacji nauki w placówce oświatowej.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdzb,ve.
* niepotrzebne skreślić
(podpis Vvhioskodzwcy)
Rzekuń, dnia
Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych — reprezentant/osoba wskazana do kontaktu
I. Administratorem PaniPana danych osobowych jest Centrum Usług Wspólnych w Rzekuniu (dalej: „ADMNISTRATOR"),
z siedzibą: LII. Kolonia IB, 07-411 Rzekuń. Z Administratorem można kontaktować pisemnie: za pomocą poczty tradycyjnej
na adres: Ul Kolonia IB, 07-411 Rzekuń lub drogą e-mailową pod adresem: cuwarzekun_net
2. Administrator w-yznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować pod adresem mailowym: iodo@rt-
net pl.
3. Dane osobowe są przetwarzane na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrekȚwy 95 (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz ustauy z dnia 29
września 1994 r. c rachunkowości.
4. Przetwarzanie odbywa się w celu rozpatrzenia wniosku związanego z dowożeniem dziecka niepełnosprawnego do placówki
oświatowej domu — art. 6 ust. I c, e RODO — dane będą przechowywane przez S lat od zakończenia przyznanego świadczenia
lub przez 3 lata w sytuacji odmowy przyznania świadczenia.
5 _ Dane osobowe pochodzą od podmiotu, z którym Administrator nawiązał współpracę.
6. Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej
7 _ Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom tylko na podstawłe przepisów prawa m. in. do US,
banków oraz zawartych umów powierzema przetwarzania danych osobowych tj. do: dostawców systemów IT
Osoba: której dane dotyczą posiada prawo do:
a) żądania dostępu do danych osobowyă Ich sprostowania, usunięcia lub ogramczenła przetwarzania;
b) uniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych ;
c) uniesienia skargi na dzłałama Administratora do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
g _ Podame danych osobowych jest wymogiem do wykonania obowiązków Administratora.
10. Administrator me przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.
_ potwierdzam zapoznanie się z obowiązkiem informacyjnym dotyczącym danych osobowych
'podp
OSWIADCZENIE
Po zapoznaniu się z informacjami i pouczeniami zawarȚmi w niniejszej klauzuli wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka w celu realizacji obowiązków Gminy
Rzekuń związanych z dowozem dziecka niepełnosprawnego do przedszkola, szkoły lub ośrodka rewalidacyjno-
wy cho wawcze go.
(miejscowość i data)
(po dpis)
Wniosek o zwrot kosztów przewozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego: zwrot_kosztow_przewozu_2026.pdf
Cz ść I
Gmina Rzekuń
Centrum Usług Wspólnych
ul. Kolonia IB
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o zwrot kosztów dowożenia dziecka/ucznia niepełnosprawnego
do przedszkola, szkoły lub ośrodka
ełnia wnioskodawca
1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
1.1. Imię i nazwisko
I. 3. stawiając x)
1.2 PESEL
opiekun prawny
rodzic
1.4. Adres zamieszkania
Ulica (nr domu/lokalu):
1.5. Adres do korespondencji
Ulica (nr domu/lokalu):
1.6. Telefon kontaktowy i adres e-mail:
1.7. Numer konta bankowego
2. DANE OSOBOWE DZIECKA
Kod pocztowy:
niż w pkt 1_4_)
Kod pocztowy:
2.1. Imię i nazwisko dziecka którego dotyczy wniosek
2.2. PESEL
2.4. Adres stałego zamieszkania
Ulica (nr domu/lokalu):
2.5. Adres zamieszkania/korespondencji
Ulica (nr domu/lokalu):
Kod pocztowy:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Miejscowość:
2.3. Wiek
Miejscowość:
Miejscowość:
=zyĆ stawEjąc X)
w przedszkolu
w oddziale przedszkolnym
w innej formie wychowania przedszkolnego
2.7. Pełna nazwa placówki i adres:
3. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
2.6. Miejsce realizacji kształcenia specjalnego lub zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
., o pojemności silnika.... ..... ..... .... , rodzaj paliwa .
w szkole podstawowej
w szkole ponadpodstawowej
w ORW
X wpis lub s)xeŚliĆ)
3.1. Wnioskodawca oświadcza, że
zapewnia dowożenie samodzielnie (na własny koszt)
powierzył wykonywanie transportu i sprawowania opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi
Nazwa podmiotu:
zapewnia dowożenie wspólnie z drugim rodzicem (koszty ponoszone są wspólnie) i posiada
jego pełnomocnictwo do wnioskowania we wspólnym interesie
zapewnia przejazd dzieckaiucznia .
planuje dowożenie w czasie od .
dni w tygodniWmiesiącu
do
zapewnia dowożenie pry,vatnym samochodem osobowym marki .
rok produkcji ..
a najkrótsza trasa z miejsca zamieszkania dziecka/ucznia do przedszkola, szkoły lub ośrodka
i z powrotem przejeżdzana tym samochodem wynosi .
dowozi dziecko/ucznia jadąc do miejsca zamieszkania
dowozi dziecko/ucznia jadąc do miejsca pracy
Adres miejsca pracy:
odbiera dziecko/ucznia jadąc z miejsca zamieszkania
odbiera dziecko/ucznia jadąc z miejsca pracy
Adres miejsca pracy:
powierzył wykonywanie transportu i sprawowanie opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi samochodem osobowym marki .
produkcji o pojemności silnika... ..... ..... ....., rodzaj paliwa .
rok
najkrótsza trasa z miejsca zamieszkania dziecka/ucznia do przedszkola, szkoły lub ośrodka i
z powrotem przejeżdżana tym samochodem wynosi ... km
rodzice nie uzyskują zwrotu lub dofinansowania kosztów dowożenia dziecka/ucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna z innych źródeł
informacje zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku są zgodne z prawdą
załączone do wniosku kopie dokumentów są zgodne z oryginałem
przyjmuję do wiadomości, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku informacje
będą kontrolowane w celu weryfikacji uprawnienia do zwrotu kosztów dowożenia.
4. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
stawiaj$ X wpis lub sk-aŚliĆ)
4.1. Załączniki wymagane:
aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
aktualne orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno — wychowawczych
zaświadczenie z przedszkola/szkoły/placówki oświatowej o realizowaniu nauki w danej
placówce
pełnomocnictw•o (upoważnienie) drugiego rodzica/opiekuna prawnego dziecka do
wnioskowaniaizawarcia umoș,ry we wspólnym interesie
kopia dowodu rejestracyjnego samochodu wykorzystywanego do zapewnienia przewozu
dziecka/ucznia (dotyczy tylko wnioskodawców dowożących prywatnym samochodem
osobowym)
upoważnienie — zgodę właściciela/wspókwkaściciela do użytkowania samochodu — w
przypadku, gdy wnioskodawca nie jest jedynym właścicielem pojazdu, lub użytkuje
samochód, który nie jest jego własnością
oświadczenie podmiotu, ze dowozi dziecko do przedszkola/szkoły/placówki i sprawuje
opiekę w czasie jazdy
oświadczenie rodzica, że powierzył wykonyv,ranie transportu i sprawowanie opieki w czasie
przewozu innemu podmiotowi
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
CZĘSC II — wypełnia Centrum Usług Wspólnych
5. INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ 1 MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
wniosek kompletny
wniosek niekompletny — brak'konieczność uzupełnienia:
wniosek spełnia kryteria zwrotu kosztów dowożenia
wniosek nie spełnia kryteriów zwrotu kosztów dowożenia
wnioskodawca spełnia kryteria zawarcia umowy zwrotu kosztów przejazdu dziecka/ucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna do przedszkola, szkoły lub ośrodka
wnioskodawca nie spełnia kryteria zawarcia umoș,ry zwrotu kosztów przejazdu dzieckaiucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna do przedszkola, szkoły lub ośrodka
Uzasadnienie w razie odmowy:
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Gmina Rzekuń
Centrum Usług Wspólnych
ul. Kolonia IB
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o zwrot kosztów dowożenia dziecka/ucznia niepełnosprawnego
do przedszkola, szkoły lub ośrodka
ełnia wnioskodawca
1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
1.1. Imię i nazwisko
I. 3. stawiając x)
1.2 PESEL
opiekun prawny
rodzic
1.4. Adres zamieszkania
Ulica (nr domu/lokalu):
1.5. Adres do korespondencji
Ulica (nr domu/lokalu):
1.6. Telefon kontaktowy i adres e-mail:
1.7. Numer konta bankowego
2. DANE OSOBOWE DZIECKA
Kod pocztowy:
niż w pkt 1_4_)
Kod pocztowy:
2.1. Imię i nazwisko dziecka którego dotyczy wniosek
2.2. PESEL
2.4. Adres stałego zamieszkania
Ulica (nr domu/lokalu):
2.5. Adres zamieszkania/korespondencji
Ulica (nr domu/lokalu):
Kod pocztowy:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Miejscowość:
2.3. Wiek
Miejscowość:
Miejscowość:
=zyĆ stawEjąc X)
w przedszkolu
w oddziale przedszkolnym
w innej formie wychowania przedszkolnego
2.7. Pełna nazwa placówki i adres:
3. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
2.6. Miejsce realizacji kształcenia specjalnego lub zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
., o pojemności silnika.... ..... ..... .... , rodzaj paliwa .
w szkole podstawowej
w szkole ponadpodstawowej
w ORW
X wpis lub s)xeŚliĆ)
3.1. Wnioskodawca oświadcza, że
zapewnia dowożenie samodzielnie (na własny koszt)
powierzył wykonywanie transportu i sprawowania opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi
Nazwa podmiotu:
zapewnia dowożenie wspólnie z drugim rodzicem (koszty ponoszone są wspólnie) i posiada
jego pełnomocnictwo do wnioskowania we wspólnym interesie
zapewnia przejazd dzieckaiucznia .
planuje dowożenie w czasie od .
dni w tygodniWmiesiącu
do
zapewnia dowożenie pry,vatnym samochodem osobowym marki .
rok produkcji ..
a najkrótsza trasa z miejsca zamieszkania dziecka/ucznia do przedszkola, szkoły lub ośrodka
i z powrotem przejeżdzana tym samochodem wynosi .
dowozi dziecko/ucznia jadąc do miejsca zamieszkania
dowozi dziecko/ucznia jadąc do miejsca pracy
Adres miejsca pracy:
odbiera dziecko/ucznia jadąc z miejsca zamieszkania
odbiera dziecko/ucznia jadąc z miejsca pracy
Adres miejsca pracy:
powierzył wykonywanie transportu i sprawowanie opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi samochodem osobowym marki .
produkcji o pojemności silnika... ..... ..... ....., rodzaj paliwa .
rok
najkrótsza trasa z miejsca zamieszkania dziecka/ucznia do przedszkola, szkoły lub ośrodka i
z powrotem przejeżdżana tym samochodem wynosi ... km
rodzice nie uzyskują zwrotu lub dofinansowania kosztów dowożenia dziecka/ucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna z innych źródeł
informacje zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku są zgodne z prawdą
załączone do wniosku kopie dokumentów są zgodne z oryginałem
przyjmuję do wiadomości, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku informacje
będą kontrolowane w celu weryfikacji uprawnienia do zwrotu kosztów dowożenia.
4. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
stawiaj$ X wpis lub sk-aŚliĆ)
4.1. Załączniki wymagane:
aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
aktualne orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno — wychowawczych
zaświadczenie z przedszkola/szkoły/placówki oświatowej o realizowaniu nauki w danej
placówce
pełnomocnictw•o (upoważnienie) drugiego rodzica/opiekuna prawnego dziecka do
wnioskowaniaizawarcia umoș,ry we wspólnym interesie
kopia dowodu rejestracyjnego samochodu wykorzystywanego do zapewnienia przewozu
dziecka/ucznia (dotyczy tylko wnioskodawców dowożących prywatnym samochodem
osobowym)
upoważnienie — zgodę właściciela/wspókwkaściciela do użytkowania samochodu — w
przypadku, gdy wnioskodawca nie jest jedynym właścicielem pojazdu, lub użytkuje
samochód, który nie jest jego własnością
oświadczenie podmiotu, ze dowozi dziecko do przedszkola/szkoły/placówki i sprawuje
opiekę w czasie jazdy
oświadczenie rodzica, że powierzył wykonyv,ranie transportu i sprawowanie opieki w czasie
przewozu innemu podmiotowi
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
CZĘSC II — wypełnia Centrum Usług Wspólnych
5. INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ 1 MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
wniosek kompletny
wniosek niekompletny — brak'konieczność uzupełnienia:
wniosek spełnia kryteria zwrotu kosztów dowożenia
wniosek nie spełnia kryteriów zwrotu kosztów dowożenia
wnioskodawca spełnia kryteria zawarcia umowy zwrotu kosztów przejazdu dziecka/ucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna do przedszkola, szkoły lub ośrodka
wnioskodawca nie spełnia kryteria zawarcia umoș,ry zwrotu kosztów przejazdu dzieckaiucznia
niepełnosprawnego oraz jego opiekuna do przedszkola, szkoły lub ośrodka
Uzasadnienie w razie odmowy:
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy