Do kompetencji zespołu orzekającego należy orzekanie o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności do celów pozarentowych, związanych m. in. z zatrudnieniem i szkoleniem osób niepełnosprawnych, uczestnictwem w warsztatach terapii zajęciowej, koniecznością zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, uzyskaniem świadczeń z pomocy społecznej, świadczenia pielęgnacyjnego, zasiłku pielęgnacyjnego, karty parkingowej, prawem do korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji oraz korzystaniem z ulg i uprawnień, wynikających z odrębnych przepisów prawa.
W celu uzyskania orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności należy zgłosić się do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Ostrołęce, ul. Szpitalna 2, gdzie można uzyskać stosowne formularze (druk wniosku, zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia) oraz uzyskać informacje w sprawie zasad orzekania.Powiatowy zespół wydaje orzeczenia o:
- niepełnosprawności osób, które nie ukończyły 16 r.ż.,
- stopniu niepełnosprawności osób, które ukończyły 16 r.ż.,
- wskazaniach do ulg i uprawnień osób, posiadających orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolności do pracy. Od tego rodzaju orzeczenia nie przysługuje odwołanie do Wojewódzkiego Zespołu.
W celu uzyskania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności przez osobę powyżej 16 r.ż. należy złożyć do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności komplet następujących dokumentów:
- wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności w oryginale,
- zaświadczenie lekarskie w oryginale, zawierające opis stanu zdrowia, rozpoznanie choroby zasadniczej i chorób współistniejących, potwierdzone aktualnymi wynikami badań diagnostycznych, wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba zainteresowana, oraz inne posiadane dokumenty, mogące mieć wpływ na ustalenie stopnia niepełnosprawności. Zaświadczenie, o którym mowa powinno być wydane nie wcześniej niż na 30 dni przed złożeniem wniosku.
- kserokopie posiadanej dokumentacji medycznej potwierdzoną za zgodność z oryginałem, potwierdzającą stan zdrowia tj. Historia choroby, orzeczenia i opinie lekarskie, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, aktualne wyniki badań oraz badania specjalistyczne: EKG, EEG, opisy RTG, audiogramy, wyniki testów i opinie psychologiczne,
- kserokopię ostatniego orzeczenia wydanego przez Zespół ds Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności lub kserokopie orzeczeń komisji ZUS lub KRUS.
Pliki do pobrania:
- Wniosek_o_wydanie_orzeczenia_(dziecko_do_16_r.z).pdf
WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA
ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DZIECKA W WIEKU DO 16 ROKU ŽYCIA
miejsccmość i data
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności w Ostrołęce
Imię i nazw sko dziecka
Data i miejsce urodzenia dziecka
Nr PESEL dziecka
Adres zamieszkania dziecka
Numer dokumentu potwierdzającego tožsamość dziecka _
Imię i nazw sko przedstawiciela ustawowego dziecka
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka .
Numer telefonu kontaktowego przedstawiciela ustawowego dziecka
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka do celów:
Uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego
Uzyskania świadczenia pielęgnacyjnego
Inne (jakie?)
Oświadczam, że :
TAK*
TAK*
NIE*
NIE*
2
3
4.
składano/nie składano" uprzednio wniosek do Zespołu ds Orzekania o Niepełnosprawności
o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka kiedy?
z jakim skutkiem?
nr spraw:y
dziecko može/nie może* przybyć na badanie przedmiotowe (ježe/i nie, to na/ežy załączyć
zaświadczenie lekarskie ponvierdzające n/emožnośó wzięcia udzłafu w posiedzeniu z powodu
długotn.vaiej choroby lub nie rokującej poprany choroby)
dziecko uczęszcza do przedszko\a/szkoŕy• TAK* NIE*
w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych,
konsultacji specjalistycznych lub observvacji szpitalnych, uzupełniających zmone zaświadczenie
o stanie zdrowia w.ydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego,
jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we vAasnym zakresie.
OSWIADCZAM, ZE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SA ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM
I JESTEM SWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOSCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE
PRAWDY.
wniosku załączam GeroKQpię (nKnmentar.ii medyr.7nęl rlQtyczącej stanu 7rtrowjR
pr7ehięg flotycnr.7ąsowegn ler7enia nra7 stanu nner.negn wra7 7 attualnymł wyniGmi
Dokumentacja medyczna złożona do Zespołu stanowiąca dowód w sprawie jest załączona do akt
i nie podlega zwrotowi wnioskodawcy. Zespół nie wykonuje kserokopii dokumentacji medycznej.
Podpis przedstawic iela ustawnywego dziecka
*Niepotrzebne skreślić
- zaswiadczenie_lekarskie_(dziecko_do_16_r.z.).pdf
stempel zakładu opieki zdrowotne] lub praktyki lekarskiej
miejscowość data
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka
w wieku do 16 roku życia
wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
na S 3 ust 1 pkt 1 nnporządzenła Ministra Gowodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 21113 r.
w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności (Oz LL Nr 133 poz. 1328 ze zm.)
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania
choroby zasadniczej:
Przebieg schorzenia
początek,
i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby:
2
3.
4.
stopień
uszkMzenia
strukturalnego
Aktualny stan zdrowia
wydolności układu/ narządu:
UszkMzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
5.
6.
7.
8.
Ocena wyników leczenia, rokowania, (možliwość popravo/), dalsze leczenie i rehabilitacja:
LIOwane zaopatrzenie ortopedyczne,
mzeby w tym zakresie
środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny;
ewentualne
Wykaz dokonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych,
medycznej istotnej dla cneny stanu zdrowia dziecka (ZAŁĄCZONE
ZASWIADCZENIA)
innej dokumentacji
DO NINIEJSZEGO
Przewidywany okres trvvania naruszenia spravmości fizycznej lub psychicznej dziecka "nosi ponad
12 miesięcy.
TAK*
* Waściwe păkreślić
pieczątka podpis lekarza wystawiającego zaśWMczenie
Dodatkowe uwag/ lub konsultacje:
- wniosek_o_wydanie_legitymacji_osoby_(dziecko_do_16_r.z.).pdf
Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej,
która nie ukończyła 16 roku życia
Ostrołęka, dnia
Imię i nazwisko dziecka .
Data i miejsce urodzenia dziecka
Adres zamieszkania dziecka .
Przedstawiciel ustawowy dziecka
Do Powiatowego Zespołu
do Spraw Orzekania o
w Ostrołęce
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby ni*nosprawnej, która nie ukończyła
16 roku życia na pMstawie aktualnego orzeczenia o ni*nosprawności:
Nr
do
o Niepełnosprawności w
z dnia..
wydanego na okres
_ przez PowiatouyWojewódzki Zespół do Spraw Orzekania
Proszę o wpisanie symbolu niepełnosprawności na legitymacji:
TAK*
NIE*
pMpis przedstawiciela ustawowego dziecka
- wniosek_o_wydanie_orzeczenia_(osoby_dorosle).pdf
WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOSCI
(dotyczy osoby powyżej 16 roku życia)
Nr sprawy:
nșejscovmść data
Wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności składam (zaznaczyć znakiem X)
D po raz pienwszy
D w związku ze zmianą w stanie zdrowia nr orzeczenia
D w związku z w.ygaśnięc em terminu wažności poprzedniego orzeczenia nr _
D inny powód (jaki?) .
Imię i nazwisko.
Data i miejsce urodzenia .
Dokładny adres zamieszkania
adres pobytu czasowego (ponad 2 miesiące wraz z kopią zaświadczenia o czasowym zameldowaniu) lub do
korespondencji:
Nr i seria dowodu osobistego
Teleton .
PESEL
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności w Ostrołęce
Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:
(wybrany cel ubiegania słę o usta/ente stopnta niepełnosprawności
2
3
5
6
T
g
odpow edniego zatrudnienia uwzględniającego psychofizyczne možliwości danej osoby,
szkolenia, w tym specjalistycznego,
zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej,
w warsztatach terapii zajęciowej,
konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne,
ułatwiające tunkcjonowanie,
korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji (usługi socjalne,
opiekuńcze, terapeutyczne, rehabilitacyjne)
uzyskania zasiłku stałego,
uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,
korzystania z karpy parkingowe]
10. Inny cel
pasannienie
sytuacja społeczna: stan cywilny
, stan rodzinny
2 zdolność do samodzielnego funkcjonowania (wiaścłwe podkreSltć):
1) wykonywanie czynności samoobsługo"ch (np. mycie się, ubieranie się)
samodzielnie"
niezbędna pomoc drugiej osoby*
2) prowadzenie gospodarstwa domowego (np. robienie zakupów, posiłków,
sprzątanie)
samodzielnie"
3) poruszanie się w środowisku
samodzielnie"
niezbędna pomoc drugiej osoby*
niezbędna pomoc drugiej osoby*
3
5
Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego (jakiego?):
Sytuacja zawodowa:
wykształcenie
zawód wyuczony
zawód
obecne zatrudnienie
posiadam prawo jazdy kat.
. wydane na stałe*/do dnia"
Oświadczenia Ze:"
1)
2)
3)
4)
5)
Pobieram świadczenie (nie pobieram)" świadczenie z ubezpieczenia społecznego: renta/emerytura,
jakie i od kiedy
Aktualnie toczy się (nie toczy się)* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym, podać jakim (np. ZUS, Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, inne
Składałem(am) (nie składałem(am))* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia
niepełnosprawności w Zespole Orzekającym, ježeli tak, to kiedy (data złoženia wniosku, nr
sprawy)
z jakim skutkiem
Posiadam ważne orzeczenie (pos adałem orzeczenie)*, w którym uznano mnie _
."dane przez
__na okres do
W razie stwierdzonej przez zespół orzekający koniecznośc uzupełnienia dokumentacji medycznej
poprzez wykonanie aktualnych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obsen,vacji
szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia, jestem świadomy:
wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie, w razie, gdy zaświadczenie o stanie
zdrowia wydał lekarz nie będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego,
jeżeli zaświadczenie o stanie zdrowia wydał ekarz ubezpieczenia społecznego, on kieruje na
niezbędne badania celem potwierdzenia stwierdzonych w zaświadczeniu schorzeń_,
OSWIADCZAM, ZE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SA ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM
SWIADOMY/A ODPOWIDZIALNOSCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
W załączeniu do wniosku przedkładam:
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego w ciagu miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku,
kserokopię posiadanej pełnej dokumentacji medycznej obrazującej przebieg choroby i leczenia,
aktualne wyniki badań potwierdzające rozpoznanie schorzenia,
inne dokumenty, podać jakie
medyczna do 7espolu stanowiąca dowód w sprawie iest do akt
i nie podlega zwrotowi.
podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego
- zaswiadczenie_lekarskie_(osoby_dorosle).pdf
stempel zakładu opieki zdrowotne] lub praktyki lekarskiej
miejscowość data
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
osoby powyżej 16 roku życia
wydane dla potrzeb
Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Nr i seria dowodu osobistego / paszportu
choroby zasadniczej
PESEL
2
3.
4.
Przebieg schorzenia pMstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium
zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja — rodzaje, czas
w szpitalu, sanatorium
UszkMzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
tmvania, pobyty
dalsze leczenie
Ocena uyników leczenia,
i rehabilitacja
rokowania (tnavałość uszkodzeń,
možliwość poprawy),
5.
6.
7.
LIOwane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne mzeby w tym zakresie
Wykaz wykonanych badań dMatk0"Ch, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)
Wykaz istotnych konsultacji załączonych do zaświadczenia
Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta TAK I NIE*
Od kiedy pacjent .iada dokumentację medyczną? (data) .
Od kiedy pacjent pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (data) _
WIW Pan(i) wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji TAK I NIE*
WIW Pan(i) jest trwale niezdolny(a) do Mbycia podróży celem udziału w .iedzeniu zew)łu do spraw
orzekania o stopniu niepełnosprawności TAK I NIE*
Ježeli tak, proszę gmvód
* Waściwe păkreślić
pieczątka podpis lekarza wystawiającego zaśWMczenie
Ewentualne uwagi dodatkowe lub dodatkowe konsultacje
- wniosek_o_wydanie_legitymacji_(osoby_dorosle).pdf
Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
Ostrołęka, dnia
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Dowód osobisty, seria, Nr .
PESEL
Adres zamieszkania
Do Powiatowego Zespołu
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Ostrołęce
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie*
Orzeczenia o znacznym, umiarkowanym, lekkim stopniu niepełnosprawności
z dnia
wydanego na okres do
na stałe, przez
Pow atowyVVojewódzki Zespół ds Orzekania o Niepełnosprawności w .
2
3
4.
5.
Orzeczenia z dnia
_ Vô'danego na okres do.
na stałe przez Komisję ds. Inwalidztvva i Zatrudnienia Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych w
o zaliczeniu do
_ grupy inwalidzkiej.
Orzeczenia
do pracy,
do _
Orzeczenia
lekarza
orzecznika
z dnia.
Ubezpieczeń Społecznych
Zakładu
. ...o całkowitej, (częściowej) niezdolności
o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydanego na okres
, na stałe.
lekarza rzeczoznawcy Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w
gospodarstwie rolnym, o niezdolności do samodzielnej egzystencji, wydanego
(przed 1 stycznia 1998 r.) w dniu
na stałe
Orzeczenia, wydanego przed 1
stycznia
na okres
1998 r. innego
organu
(podać
Proszę o wpisanie symbolu niepełnosprawności na legitymacji:
TAK*
NIE*
podpis wnioskodawcy
• niepotrzebne skreślić