Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu uprzejmie informuje, że kombatanci, wdowy po kombatantach, osobach deportowanych do pracy przymusowej i innych osobach uprawnionych mogą składać wnioski o pomoc finansową do Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa.
Wnioski do pobrania z załącznika lub w Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzekuniu.
Więcej informacji znajdziecie Państwo na stronie internetowej Urzędu: www.kombatanci.gov.pl
Załączniki:
- wniosek_aparaty_sluchowe_2019_pro_forma.pdf
Szef Urzędu do Spra-vv Kombatantów
i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 W arszawa
NR 'v\NIOSKU
(wypełnia UdSKiOR)
Wniosek o przyznanie pomocy pieniężnej na dofinansowanie zakupu aparatów słuchowvch
dla CZŁONKA KORPUSU WETERANÓW WALK O NIEPODLEGŁOSC RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ: o którym mowa w aft 6 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych
osobach będących ofiarami represji wojennych i oh•esu powojennego (tj. Dz U. z 2018 r. poz. 276)
na podstawie FAKTURY PRO FORMA
Dane osobowe
Imię i nazwisko
Nr PESEL
Data urodzenia
Nr telefonu
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulłca
Kod
_ e-mail:
Nr domu
_ Poczta
Adres do korespondencji (wypeh1iĆ: jeśli jest inny niż zamieszkania)
Miejscowość
Ulłca
Kod
Nr domu
Nr mieszkania
Nr mieszkania
_ Poczta
Oświadczam: że domowe
prowadzę samodzielnie
prowadzę z żoną/mężem
W PRZYPADKU POZYTYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU POMOC PIENIĘŽNA
ZOSTANIE PRZEKAZANA NA RACHUNEK BANKOWY PLACÓWKI REALIZUJĄCEJ
ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W APARAT SŁUCHOWY WSKĂZANY W FAKTURZE PRO
FORMA - DOKUMENT POWINIEN ZA',MERAC WYSOKOŠC DOFINANSOWANIA NFZ.
PFRON, PCPR, ops LUB Z INNYCH ŽRÓDEL
PROSZE O PRZYZNANIE POMOCY PIENIĘŽNEJ NA DOFINANSOWANIE ZAKUPU
o
O
jednego aparatu słuchowego
O na lewe ucho
O na prawe ucho
dwóch aparatów słucho•wych na oboje uszu
W załączeniu przedstawiam kopię zlecenia lekarskiego na zaopatrzenie w aparat słuchowy/aparaty
słuchowe potwierdzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz fakturę pro forma wyceniającą
zakup aparatu słuchowego/aparatów słuchowych uwzględniającą wysokość dofinansowania
Właściwe zaznac zyć
Właściwe zaznac zyć
2
3
4
5
6
7
8
9
z Narodowego Funduszu Zdrowia. PRON. PCPR. OPS lub z innych źródeł.
ZASADY UDZIELANIA POMOCY PIENIĘŽNEJ NA ZAKUP APARATU
SŁUCHOWEGO/APARATÓW SŁUCHOWYCH ZE ŠRODKÓW BCDŽETOWYCH
BĘDĄCYCH W DYSPOZYCJI SZEFA URZĘDU DO SPRAW KOMBATANTÓW 1 OSÓB
REPRESJONOWANYCH OBOWIĄZUJĄCE W 2019 ROKU
pienięžna na zakup aparatu słuchowego/aparatów słuchoqych przyznawana jest decyzją Szefa
Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych na wniosek osoby uprawnionej.
Osobami uprawmonymł do korzystania z Programu są członkowie Korpusu Weteranów Walk o
Niepodległość Rzeczypospolitej Polskiej: o których mowa w alt. 6 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o
kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t_j_
Dz. U. z 2018 poz. 276).
może być przyznana osobom uprawnionym spełniającym następujące kryteria dochodowe:
a) dla osoby prowadzącej samodzielne gospodarstwo domowe — doch" netto nie przekracza kwoty
stanowiącej rÓunowafioŚĆ 440% najniższej emerytuły ogłaszanej przez Prezesa ZUS:
b) dla osoby prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe — dochód netto nie przekracza kwoty
stanowiącej rÓunowafioŚĆ 300% najniższej emerytury ogłaszanej przez Prezesa ZUS _
Do xvniosku o przyznanie pomocy pieniężnej na zakup aparatu słuchowego należy dołączyć
a) aktualną kopię zlecenia na zaopatrzenie w aparat słuchowy/aparaty słuchowe potwierdzoną przez
Narodowy Fundusz Zdrowia,
b) fakturę pro forma lub kosztorys uwzględniający dofinansowanie z NFZ, PRON: PCPR: OPS lub
innych Źródeł wystawionych w terminie do 3 miesięcy przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy
w ramach Programu:
c) dokument potwierdzający wysokość wnioskodawcy/rodziny wnioskodawcy wystawiony w
terminie do 3 miesięcy przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy w ramach Programu. Termin 3
miesięcy nie dotyczy dokumentów potwierdzających aktualną wysokość Świadczeń o charakterze
stałym: takich jak: emerytura: zasiłek stały itp
Faktura pro forma lub kosztorys muszą być wystawione na Irmę i nazwisko wnioskodawcy.
pieniężna jest przyznawana na dofinansoxvanie do maksymalnie dwóch aparatów słuchowych
w przypadku niedosłuchu obustronnego (po jednym na każde ucho).
Dofinansowanie następuje w wysokości do 100% różnicy ceną całkowitą aparatu/aparatów a
dofinansowaniem z N'TZ: PFRON, PCPR: OPS lub innych Źródeł, ale nie więcej niż 5.000 zł brutto za
jeden aparat: z zastrzežemem punktu g poniżej
Przy ustalaniu wysokości przyznanego dofinansowama będzie uwzględniana pomcc udzielona przez
Szefa Urzędu na zasadach ogólnych na ten sam cel (zakup aparatu/aparatów słuchowych) w 2017 i 2018
r _ O tę k-A0tę będzie pomniejszana wysokość dofinansowania przyznawanego na Programu na
2019 r.
Przyznana pomoc piemęžna przekazywana będzie na rachunek bankowy sklepu: który będzie realizował
zlecenie na zaopatrzenie — wg faktury pro forma lub kosztorysu.
10 Dofinansowanie w ramach Programu na 2019 r. nie może być przyznane dla osób: które skorzystały z
Programu na 2017 i 2018
11 _ Program będzie funkcjonował do dma 31 sierpnia 2019 roku (decyduje data wpływu wniosku do Urzędu)
bądź do uryczerpania ŚrdkÓw przeznaczony:h na jego realizację: jeśli nastąpi to wcześniej.
Oświadczam, że zapoznałem/lam się i akceptuję powyższe zasady przyznawania pomocy pieniężnej na
zakup aparatu słuchowego/aparatów słuchmvych.
Oświadczam, że w przypadku przyznania pomocy pieniężnej w kwocie niewystarczającej na
w całości kosztów planowanego zakupu aparatu słuchowego/aparatów słuchowych, uiszcze brakuiaca
kwote we własnvm zakresie.
data i
POUCZENIE
Gdy wniosek składa osoba: która me może lub nie umie złożyć podpisu: wniosek podpisuje za mą Inna osoba
przez nią upoważniona: czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu (art. 63 3 ustawy z dnia 14 czenvca 1960 r _
Kodeks postępowania administracyjnego — tj. Dz. U. z 2018 roku poz. 2096).
W sprawach mniejszej wagi organ administracji publicznej może nie żądać jeśli
jest członek najbliższej rodziny lub domownik strony: a nie ma wątpliwości co do istnienia
i zakresu upoważnienia do występowania w imieniu strony (art. 33 4. k.p.a.).
Załącznik:
Klauzula informacyjna na postawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2015/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przemarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepÓnvu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/45/WE
- wniosek_aparaty_sluchowe_2019_vat.pdf
Szef Urzędu do Spraw Kombatantów
i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 W arszawa
NR 'v\NIOSKU
(wypełnia UdSKiOR)
Wniosek o przyzname pomocy pienięznej na dofinansowanie zakupu aparatów słuchowych
dla CZŁONKA KORPUSU WETERANÓW WALK O NIEPODLEGŁOŠC
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, 0 którym mowa w art. 6 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku
o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu
powojennego (t_j_ Dz. U _ z 2018 r _ poz. 276) — na podstawie faktun•• VAT
Dane osobowe
Imię i nazwisko
Nr PESEL
Data urodzenia
Nr telefonu
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulłca
Kod
e-mail:
Nr domu
_ Poczta
Adres do korespondencji (wypeh1iĆ: j eśli jest inny niż zamieszkania)
Miejscowość
Ulłca
Kod
Nr domu
Nr mieszkania
Nr mieszkania
Poczta
Nazwa banku i numer konta (26 znaków), na które ma być przekazana pomoc piemęžna
(w przypadku niewypełnienia tego pola, pomoc piemęžna zostanie przekazana za pośrednictwem Poczty
Polskiej na adres zamieszkania lub korespondencyjny)
PROSZE O PRZYZNANIE POMOCY PIENIĘŽNEJ NA ZAKUP
jednego aparatu słuchowego
O na lewe ucho
O na prawe ucho
chxóch aparatów słuchoŁvych na oboje uszu
W załączeniu przedstawiam fakturę VAT za zakupiony aparat słuchowy/aparaty słuchowe
Oświadczam: że domowe
prowadzę samodzielnie
prowadzę z żoną/mężem
Właściwe zaznac zyć
Właściwe zaznac zyć
2
3
4
5
6
7
8
9
ZASADY UDZIELANIA POMOCY PIENIĘŽNEJ NA ZAKUP APARATU
SŁUCHOWEGO/APARATÓW SŁUCHOWYCH ZE ŠRODKÓW BUDŽETOWYCH
BĘDĄCYCH W DYSPOZYCJI SZEFA URZĘDU DO SPRAW KOMBATANTÓW 1 OSÓB
REPRESJONOWANYCH OBOWIĄZUJĄCE W 2019 ROKU
pienięžna na zakup aparatu słuchowego/aparatów słuchouych przyznawana jest decyzją Szefa
Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych na wniosek osoby uprawnionej.
Osobami uprawmonymł do korzystania z Programu są członkowie Korpusu Weteranów Walk o
Niepodległość Rzeczypospolitej Polskiej: o których mowa w alt. 6 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o
kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t_j_
Dz. U. z 2018 poz. 276).
może być przyznana osobom uprawnionym spełniającym następujące kryteria dochodowe:
a) dla osoby prowadzącej samodzielne gospodarstwo domowe — doch" netto nie przekracza kwoty
stanowiącej rÓunowafioŚĆ 440% najniższej emerytuły ogłaszanej przez Prezesa ZUS:
b) dla osoby prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe — dochód netto nie przekracza kwoty
stanowiącej rÓunowafioŚĆ 300% najniższej emerytury ogłaszanej przez Prezesa ZUS.
Do wniosku o przyznanie pomocy pieniężnej na zakup aparatu słuchowego należy dołączyć:
a) fakturę VAT uwzględniającą dofinansowanie z NFZ: PFRON: PCPR: OPS lub innych Źródeł
wystawioną w terminie do 12 miesięcy przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy w ramach
Programu:
b) dokument wysokość dochodu wnioskodawcy/rodziny wnioskodawcy wystawiony w
terminie do 3 miesięcy przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy w rarnach Programu. Tennin 3
miesięcy nie dotyczy dokumentów potwierdzających aktualną wysokość świadczeń o charakterze stałym,
takich jak: emerytura: zasiłek stały itp.
Faktura VAT musi być urystawiona na imię i namvisko wnioskodawcy.
piemęžna jest przyznawana na dofinansowanie do maksymalnie dw&h aparatów słuchowych w
przypadku niedosłuchu obustronnego (po jednym na każde ucho).
Dofinansowanie następuje w wysokości do 100% różnicy ceną całkowitą aparatu/aparatów a
dofinansowaniem z N'TZ: PFRON, PCPR: OPS lub innych Źródeł, ale nie więcej niż 5.000 zł brutto za
jeden aparat: z zastrzeżeniem punktu g poniżej
Przy ustalaniu wysokości przyznanego dofinansowama będzie uwzględniana pomcc udzielona przez
Szefa Urzędu na zasadach ogólnych na ten sam cel (zakup aparatu/aparatów słuchowych) w 2017 i 2018
r _ O tę k-A0tę będzie pomniejszana wysokość dofinansowania przyznawanego na podstawie Programu na
2019
Przyznana pomoc piemęžna przekazywana wnioskodawcy: który wcześniej dokonał zakupu
aparatu/aparatów i poniósł koszt zakupu.
10 Dofinansowanie w ramach Programu na 2019 r. me może być przyznane dla osób: które skorzystały z
Programu na 2017 i 2018
11 _ Program będzie funkcjonował do dma 31 sierpnia 2019 roku (decyduje data wpływu wniosku do Urzędu)
bądź do wyczerpania ŚrdkÓw przeznaczony:h na jego realizację: jeśli nastąpi to wcześniej.
Oświadczam, że zapoznałem/lam się i akceptuję powyższe zasady przyznawania pomocy pieniężnej na
zakup aparatu słuchowego/aparatów słuchowych.
data i
POUCZENIE:
Gdy wniosek składa osoba: która me może lub nie umie złożyć podpisu: wniosek podpisuje za nią inna osoba
przez nią upoważniona: czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu (art. 63 3 ustawy z dnia 14 czenvca 1960 r _
Kodeks postępowania administracyjnego — tj. Dz. U. z 2018 roku poz. 2096).
W sprawach mniejszej wagł organ administracji publicznej może nie żądać jeśli
jest członek najbliższej rodziny lub domownik strony: a nie ma wątpliwości co do istnienia
1 zakresu upoważnienia do vv-ystępowania w imieniu strony (art. 33 4. k.p.a.).
Załącznik:
Klauzula informacyjna na postawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2015/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przemarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepÓnvu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 05/4ó/WE
- wniosek_pomoc_jednorazowa_kombatanci.pdf
Szef Urzędu do Spraw Kombatantów
i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa
NR 'vVNIOSKU
(wypełnia UdSKiOR)
Wniosek o przyznanie jednorazowej pomocy pieniężnej
na podstawie ustany z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących
ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 276 ze zm.)
Dane osobowe
Nazwłsko i imię
Nr PESEL
Data urodzenia.
nr telefonu..
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica _
Kod
Wojew"ztwo_
Nr domu
_ Nr mieszkania
Adres do korespondencji 6vypełniĆ, jeśli jest inny niž zamieszkania)
Miejscowość
Ulica _
Kod
Nr domu
Nr mieszkania..
Nazwa banku i numer konta (26 znaków): na które ma być przekazana pomoc pienięžna (w
przypadku niewyłkłnienia tego pola, pomoc zostame przesłana za pośrednictwem Poczty
Polskiej)
Zwracam Się z wnioskiem o przyznanie pomocy pieniężnej na podstawie aft. 19 ustawy o
kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu
powojennego (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 276 ze zm.)
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
Poniżej wskazuję cel pomocyl
Ze względu na trudną sytuację materialną i zdrowotną (związaną m.in. z potrzebą
zakupu leków: środków opatrunkowych: kosztami leczenia operacyjnego: uysokimi
kosztami bieżącego utrzymania: itp.)
"'NNIAGA->'T ZAIĄCZNIK_I: dokument potwierdzający wysokość (emerytury,
renty, zatłudnienia, z innego tytułu): kopia orzăzenia o stopniu niepełnospraxvnościigrupie
inwalidzkiej, kopia zaświadczenia o stanie zdrouia: kopia X'.ypisu ze szpitala: kopie faktur VAT
za zakupłone lekiileczenie, kopie rachunków dotyczących kosztów bieżącego utrzymania
W związku z zaistnieniem następującego zdarzenia losowego:
"'NNIAGA->'T ZAIĄCZNIK_I: dokument potwierdzający wysokość dochodu (emerytury,
renty, zatrudnienia, z innego Țtułu), z Urzędu Gminy o poniesionych stratach
bądź inne dokumenty wystapłenie zdarzenia losowego
Na częściowe pokrycie kosztów zakupu wózka inwalidzkiego
"'NNIAGA->'T ZAIĄCZNIK_I: dokument potwierdzający wysokość dochodu (emerytury,
renty, zatrudnienia, z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia faktury VAT, Jeśli zakup
został _iuž zrealizowany oraz zlecenie zakupu X'.ystawione przez lekarza
Na częściowe pokrycie kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
"'NNIAGA->'T ZAIĄCZNIK_I: dokument potwierdzający wysokość (emerytury,
renty, zatrudnienia, z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia faktury VAT, Jeśli zakup
został _iuž zrealizowany oraz zlecenie zakupu X'.ystawione przez lekarza
Na częściowe pokrycie kosztów zakupu wyrobów
medycznych
"'NNIAGA->'T ZAIĄCZNIK_I: dokument potwierdzający wysokość (emerytury,
renty, zatrudnienia, z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia faktury VAT, Jeśli zakup
został _iuž zrealizowany oraz zlecenie zakupu X'.ystawione przez lekarza
Na dostosowanie pomieszczeń mieszkalnych do rodzaju inwalidztwa
"'NNIAGA->'T ZAIĄCZNIK_I: dokument potwierdzający wysokość dochodu (emerytury,
renty, zatrudniă z innego tytułu): kosztorys wstępny lub faktura pro forma albo kopia faktury
VAT, jeśli zakup został juž zrealizowany oraz orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/gmpie
inwalidzkiej
Inne, proszę opisać jakie i załączyć odpowiednią dokumentację: w tym dokument
potwierdzający wysokość dochodu (emełytury: renty zatł-udnienia: z innego tytułu)
Właściw e zaznaczy ć
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
Oświadczam, že2
1)
2)
3)
4)
Uzyskuję dochód netto w wysokości .
zł miesięcznie.
domowe
prowadzę samodzielnie
rowadz w ólnie z nas u
Imi i nazwisko
i osobami:
Sto ień okrewieństwa
netto;
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia: wynikającej
z alt. 233 ustau-y z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tj. Dz. U z 2018 r., poz. 1600 ze
zm.): oświadczam: że według stanu na dzień sporządzenia wniosku o pomoc pienięžną
dane w nim zawafie oraz dane i informacje urynikające z załączonych do wniosku
dokumentów są prawdzłwe i aktualne.
Slkłniam/Nie spełniam* kłyteria określone w alt. 19a ust. 1 ustavvy z dnia 24
stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji
wojennych i o/o•esu powojennego (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 276 ze zm.) - w załączeniu
przedstawiarn dokumenty wysokość uzyskiwanego dochodu netto
wszystkich członków rodziny'
POUCZENIE
pieniężna przyznawana na afi_ 19 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o
kombatantach oraz niektóych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu
powojennego (tj. Dz. U. z 2018 r.: poz. 276 ze zm.) ma charakter jednorazowy i co do zasady
przyznawana jest raz do roku.
Gdyby przewidywał(a) Pan(i), że sytuacja materialna Parła(i) nie ulegnie zmianłe i w latach
kolejnych byłby/byłaby Pan(i) zmuszony(a) ponownie korzystać z pomocy pienięžnej:
sugerujemy systematyczne gromadzenie faktur, rachunków itp. potwierdzających sposób
wydatkowania udzielonej pomocy, a także ponoszenie innych "datków.
Gdy •,vniosek składa osoba: która nie może lub nie umie złożyć podpisu: wniosek podpisuje za
nią inna osoba przez nią upoważniona: czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu (art. 63 3
ustavv-y z dnła 14 czerwca 1960 r _ Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U _ z 2018
r., poz. 2096 ze zm.)
2maściwe zaznaczyć
3 W załączeniu należy przedstawić dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu netto wszystkich
członkó w rodziny
4Niewłaściwe skreśli
'doch±d uprałvnicnej nie przekracza kwoty odpowiadającej 220% najniższej
emerytury ogłaszanej przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na podstawłe art. 94 ust. 2 pkt I lit. a
ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o gmoyturach ż rentach z Funduszu Uôgzpžgczg,'i Społgcznych _ Dz. U. z 2018
r., poz. 1270 ze zmo; dcchód w rM7inie osoby uprawnionej nie przekracza kwoty odpowiadającej
najniższej emerytury; dorhńcl nspby Inb
nie przekracza
kwoty odpowiadającej 300% najniższej emerytury w przypadku gdy wnioskodawca: a) pobiera rentę inwalidy
wojennego lub wojskowego; b) jest osobą całkowicie niezdolną do pracy i do samodzielnej egzystencji.
W załączeniu należy przedstawić dokument potwierdzający wysokość uzyskiwanego dochodu netto. Za dochód
uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraȚ
dochcdu z w którym wniosek został złożony. Do dochodu nie wlicza się kwoȚ alimentów
świadczonych na rzecz innych osób
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
- wniosek_pomoc_jednorazowa_opozycja_PL.pdf
Szef Urzędu do Spraw Kombatantów
i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa
NR WNIOSKU
(wypełnia Ud SK iOR)
Wniosek o przyznanie jednorazowej pomocy pieniężnej
na podstawie ustawy z dnța 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji anȚkomuntsncznej oraz osobach
represjonowanych z powodów politycznych (tj _ DzU_ z 2018 r., poz 690 ze zm.)
Dane osobowe
Nazwisko i imię _
Nr PESEL
Data
nr telefonu..
Adres zamieszkania
Mi ejscowoŔĆ
Ulica
Kod
Woj ew"ztwo.
Nr domu
_ Nr mieszkania
Adres do korespondencji (wypełnić: jeśli jest inny niž zarnieszkania)
Mi ejscowoŔĆ
Ulica
Kod
Nr domu
_ Nr mieszkania.
Nazwa banku i numer konta (26 znaków): na które ma być przekazana pomoc pienięžna (w
przypadku niewypełnienia tego pola: porncc zostanie przesłana za pośrednictwem
Polskiej)
Zwracam się z wnioskiem o przyznanie pomocy pieniężnej na podstawie art. 8 ustawy z dnia
20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z
powodów politycznych (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 690 ze zm.)
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; tel. inf. 22 276 77 77; fax 22 250 52 OO
Poniżej wskazuję cel pomocy
Ze względu na trudną sytuację materialną i zdrowotną (związaną m.in. z potrzebą
zakupu leków, śrdków opatrunkowych: kosztami leczenia ołkracyjnego: wysokimi
kosztami bieżącego utrzymania: itp.)
WYMAGA.>'T ZALĄCZMKI: dokument potwierdzający v.ysokość (emerytury,
renty, zatrudnienia: z innego tytułu), kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności!grupie
inwalidzkiej, kopia zaświadczenia o stanie zdrox•.ia, kopia łvypisu ze szpitala: kopie faktur
VAT za zakupione leki'leczenie, kopie rachunków doȚczących kosztów bieżącego utrzymania
W związku z zaistnieniem następującego zdarzenia losowego:
WYMAGA.>'T ZAI*CZMKI: dokument potwierdzający v.ysokość (emerytury,
renty, zatmdnienia, z irmego tytułu), zaświadczenie z Urzędu Gminy o poniesionych stratach
bądź inne dokumenty potłvierdząące łvystąpienie zdarzenia losowego
Na częściowe pokrycie kosztów zakupu wózka inwalidzkiego
WYMAGA.>'T ZAI*CZMKI: dokument potwierdzający v.ysokość dochdu (emerytury,
renty, zatrudnienia: z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia faktury VAT, jeśli zakup
został _luž zrealizowany oraz zakupu vvystawione przez lekarza
Na częściowe pokrycie kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
WYMAGA.>'T ZAI*CZMKI: dokument potwierdzający v.ysokość dochdu (emerytury,
renty, zatrudnienia: z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia hktury VAT, jeśli zakup
został _luž zrealizowany oraz zakupu nystawione przez lekarza
Na częściowe pokrycie kosztów
zakupu wyrobów
medycznych
WYMAGA.>'T ZAI*CZMKI: dokument potwierdzający xvysokość dochcKlu (emerytury,
renty, zatrudnienia: z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia hktury VAT, jeśli zakup
został _luž zrealizowany oraz zakupu uystawione przez lekarza
Na dostosowanie pomieszczeń mieszkalnych do rodzaju inwalidztwa
WYMAGA.>'T dokument potwierdzający v.ysokość dochdu (emerytury,
renty, zatmdnienia, z innego tytułu), kosztorys wstępny lub faktura pro forma albo kopia
faktury VAT, jeśli zakup został juž zrealizowany oraz orzeczenie o stopniu
niepełnosprawnościigrupie inwalidzkiej
Inne, proszę opłsaĆ jakie i załączyć odpowiednią dokumentację: w tym dokument
potwierdzający wysokość (emerytury: renty, zatrudnienia: z innego tytułu)
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; tel. inf. 22 276 77 77; fax 22 250 52 OO
Oświadczam, że
I)
2)
2
4
3)
Uzyskuję netto w uysokości
zł miesięcznłe_
Gospodarst•A0 domowe
prowadzę samodzielnie
rowadz w ólnie z nas
Imię i nazwisko
u
osobami :
Stopień
Dochód netto
Świadomy(a) karnej za złożenie fałszywego oświadczema:
wynikającej z afi_ 233 usta•vvy• z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tj. Dz. U. z 2018 r.,
poz 1600 ze zm.): oświadczam: że według stanu na dzień sporządzenła uniosku o pomoc
pienięžną dane w nim zaxvarte oraz dane i informacje wynikające z załączonych do
wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
4) Spełniam'Nie s pełniam kłyteria do chodowe 5 okre Ś lone w art. 10 u stawy z dnia 20
marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej - w załączeniu przedstawiam
dokumenty wysokość uzyskiwanego dochodu netto wszystkich członków
rodziny
POUCZENIE
pieniężna przyznawana na podstawie alt. 8 ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o
działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów
poÎiȚcznych (tj. Dz.U_ z 2018 r.: poz. 690 ze zm.) ma charakter jednorazowy i co do zasady
przyznawana jest raz do roku.
Gdyby przewidywał(a) Pan(i), że sytuacja materialna Pana(i) nie ulegnie zmiame i w latach
kolejnych byłby/byłaby Pan(i) zmuszony(a) korzystać z pomocy pienięžnej:
sugerujemy systematyczne gromadzenie faktur: rachunków itp. sposób
•wydatkowania udzielonej pomocy, a także innych wydatków
"'laiciwe zaznaczyć
W załączeniu należy przedstawić dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu netto
wszystkich członków ro dziny.
Niewłaściwe skreślić
Dochód samotme gospodarującej osoby uprawnionej nie przekracza kwoȚ odpowiadającej 220%
najniższej emerytury ogłaszanej przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na podstawie art. 94 ust. 2 pkt I
lit. a usta'.ły z dnia 17 grudnia 1998 r. o gmgąturach ż rentach z Funduszu Ubezptgczgyi Społecznych (tj. Dz. U z
2018 r.: poz. 1270 ze zm); dochód na osobę w rodzime osoby uprawnionej nie przekracza kwoty odpowiadającej
150% najniższej emerytury; dochód osoby samotnłe gospodarującej lub dochód na osobę w rodzinie me
przekracza kwoty odpowiadającej 300% najniższej ementury w przypadku gdy wnioskodawca jest osobą
całkowicie niezdolną do pracy i do samodzielnej egzystencji:
W załączeniu należy przedstawić dokument potwierdzający wysokość uzyskiwanego dochcdu netto. Za
dochód uważa sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku
utraȚ dcchodu z w którym wniosek został złożony. Do dc±odu nie wlicza się kwoty alimentów
świadczonych na rzecz innych osób.
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; tel. inf. 22 276 77 77; fax 22 250 52 OO
- wniosek_pomoc_jednorazowa_osoby_poszkodowane_przez_III_Rzesze_i_ZSRR.pdf
Szef Urzędu do Spraw Kombatantów
i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa
NR 'vVNIOSKU
(wypełnia UdSKiOR)
Wniosek o przyznanie jednorazowej pomocy pieniężnej
na podstawie ustav.y z dnia 3 1 maja 1996 roku o osobach deportowanych do pracy przymusowej oraz
osadzonych w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich
Dane osobowe
Nazwłsko i imię
Nr PESEL
Data urodzenia.
nr telefonu..
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica _
Kod
Wojew"ztwo_
(to. Dz. U. z 2014 r., poz. 1001 ze zrn_)
Nr domu
_ Nr mieszkania
Adres do korespondencji 6vypełniĆ, jeśli jest inny niž zamieszkania)
Miejscowość
Ulica _
Kod
Nr domu
Nr mieszkania..
Nazwa banku i numer konta (26 znaków): na które ma być przekazana pomoc piemęžna (w
przypadku tego pola, pomoc zostanłe przesłana za pośrednictwem Poczty
Polskiej).
Zwracam Się z wnioskiem o przyznanie pomocy pieniężnej na podstawie aft 5a ustavvy z dnia
31 maja 1996 roku o osobach deportowanych do pracy przymusowej oraz osadzonych w
obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich (t_j_ Dz. U _ z
2014 r.: poz. 1001 ze zm.)
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
Poniżej wskazuję cel pomocyl
Ze względu na trudną sytuację materialną i zdrowotną (związaną m.in. z potrzebą
zakupu leków: środków opatrunkowych: kosztami leczenia operacyjnego: wysokimi
kosztami bieżącego utrzymama: itp.)
"NMAGANE ZALĄCZMKI: dokument potwierdzający wysokość (etnerytury,
renty, zatrudnienia: z innego tytułu): kopia orzăzenia o stopniu niepełnosprațvności'grupie
inwalidzkiej: kopia zaświadczenia o stanie zdrov.ia, kopia v.ypisu ze szpitala, kopie faktur VAT
za zakupione leki•lăzenie: kopie rachunków dotyczących kosztów bieżącego utrzymania
W związku z zaistnieniem następującego zdarzenia losowego:
"NMAGANE ZALĄCZMKI: dokument potwierdzający wysokość (emerytury:
renty, zatrudnienia, z innego tytułu), zaśN.iadczenie z Urzędu Gminy o poniesionych stratach
bądź inne dokumenty potwierdzające v.ystąpienie zdarzenia losowego
Na częściowe pokrycie kosztów zakupu wózka inwalidzkiego
"NMAGANE ZALĄCZMKI: dokument potwierdzający wysokość (emerytury:
renty, zatmdnienia: z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia faktury VAT, jeśli zakup
został już zrealizowany oraz zlecenie zakupu vvystawione przez lekarza
Na częściowe pokrycie kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
"NMAGANE ZALĄCZMKI: dokument potwierdzający wysokość (etnerytury,
renty, zatmdnienia: z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia faktury VAT, jeśli zakup
został już zrealizowany oraz zlecenie zakupu vvystawione przez lekarza
Na częściowe pokrycie kosztów zakupu wyrobów
medycznych
"NMAGANE ZALĄCZMKI: dokument potwierdzający wysokość (etnerytury,
renty, zatmdnienia: z innego tytułu), faktura pro forma albo kopia faktury VAT, jeśli zakup
został już zrealizowany oraz zlecenie zakupu vvystawione przez lekarza
Na dostosowanie pomieszczeń mieszkalnych do rodzaju inwalidztwa
"NMAGANE ZALĄCZMKI: dokument potwierdzający wysokość (emerytury:
renty, zatrudnienia, z innego tytułu), kosztorys wstępny lub faktura pro forma albo kopia
faktury VAT , jeśli zakup został _iuž zrealizowany oraz orzeczenie o stopniu niepehłosprawności/
e inwalidzki
Inne, proszę opłsać jakie i załączyć odpowiednią dokumentację: w tym dokument
potwierdzający X'.ysokość dochodu (emerytury, renty: zatmdnienia, z innego tytułu)
Właściw e zaznaczy ć
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
Oświadczam, że
1)
2)
3)
4)
Uzyskuję dochód netto w wysokości .
zł miesięcznie.
domowe2
prowadzę samodzielnie
rowadz w ólnie z nas u
Imi i nazwisko
i osobami:
Sto ień okrewieństwa
netto;
Swiadomy(a) odpowiedzialności karnej za złoženłe fałszywego oświadczenia:
uynikającej z art. 233 ustau-y z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t_j_ Dz. U. z 2018
r.: poz 1600 ze zm.): ośxviadczam: że według stanu na dzień sporządzenia wniosku o
pomoc pienięžną dane w nim zawafie oraz dane i informacje •wynikające z załączonych
do u•niosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
Spełniam"Nie spełnłam kryteria określone w alt. 5a ustawy z dnia 31 maja
1996 roku o osobach deportowanych do pracy przymusowej oraz osadzonych w
obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich (tekst
jedn. Dz. U. z 2014 r.: poz. 1001 ze zm.) - w załączeniu przedstawiam dokumenty
potwierdzające •vvysokoŚĆ uzyskiwanego dochodu netto wszystkich członków rdziny6
POUCZENIE
płenięžna przyznawana na podstawie alt. 5a ustawy z dnia 31 maja 1996 roku o
osobach deportowanych do pracy przymusowej oraz osadzonych w obozach pracy przez III
Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich (tj. Dz U. z 2014 r.: poz. 1001 ze
zm.) ma charakter jednorazowy i co do zasady przyznawana jest raz do roku.
Gdyby przewidywał(a) Pan(i), że sytuacja materialna Parła(i) nie ulegnie zmianłe i w latach
kolejnych byłby/byłaby Pan(i) zmuszony(a) ponownie korzystać z pomocy pienięžnej:
sugerujemy systematyczne gromadzenie faktur: rachunków itp. potwierdzających sposób
wydatkowania udzielonej pomocy: a także ponoszenie innych •wy•datków_
Gdy wniosek składa osoba: która nie może lub nie umie złożyć podpisu: wniosek podpisuje za
nią inna osoba przez nią upoważniona: czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu (art 63 3
ustavv-y z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego — tj. Dz. U. z 2018
r., poz. 2096 ze zm.
2maściwe zazna czyć
3 W załączeniu należy przedstawić dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu netto wszystkich
członków rodziny
4 Niewłaściwe skreślić
uprawnionej nie przekracza kwoȚ odpowiadającej 220% najniższej
emerytury ogłaszanej przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na podstawłe art. 94 ust. 2 pkt I lit. a
ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o gmoyturach ż rentach z Funduszu Uôgzpžgczg,'i Społgcznych _ Dz. U. z 2018
r., poz. 1270 ze zmo; dcchód w rM7inie osoby uprawnionej nie przekracza kwoty odpowiadającej
najniższej emerytury; dorhńcl nspby Inb
nie przekracza
kwoty odpowiadającej 300% najniższej emerytury w przypadku gdy wnioskodawca: a) pobiera rentę inwalidy
wojennego lub wojskowego; b) jest osobą całkowicie niezdolną do pracy i do samodzielnej egzystencji.
W załączeniu należy przedstawić dokument potwierdzający wysokość uzyskiwanego dochodu netto. Za dochód
uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraȚ
dochcdu z w którym wniosek został złożony. Do dochodu nie wlicza się kwoȚ alimentów
świadczonych na rzecz innych osób
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
- wniosek_pomoc_okresowa_kombatanci.pdf
Szef Urzędu do Spraw Kombatantówwniosek_pomoc_okresowa_opozycja_PL.pdf
i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa
NR 'vVNIOSKU
(wypełnia UdSKiOR)
Wniosek o przyznanie okresowej pomc-cy pieniężnej
na podstawie ustany z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz nțektón.ch osobach będących
ofiarami represji wojennych t okresu powojennego (tj. Dz. U. z 2018 r., poz 276 ze zm.)
Dane osobowe
Nazwłsko i imię
Nr PESEL
Data urodzenia.
nr telefonu..
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica _
Kod
Wojew"ztwo_
Nr domu
_ Nr mieszkania
Adres do korespondencji 6vypełniĆ, jeśli jest inny niž zamieszkania)
Miejscowość
Ulica _
Kod
Nr domu
Nr mieszkania..
Nazwa banku i numer konta (26 znaków): na które ma być przekazywana pomoc piemęžna
(w przypadku nievvyłkłnienia tego pola: pomoc będzłe przesyłana za pośrednictwem Poczty
Polskiej)
Zwracam się z wnioskiem o przyznanie pomocy płetllęžnej na podstawie art. 19 ustawy z dnia
24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji
wojennych i okresu powojennego (t_j_ Dz. U. z 2018 r.: poz. 276 ze zm.)
w formie pomocy okresowej
Poniżej wskazuję cel pomocyl
Ze względu na trudną sytuację materialną i zdrowotną (związaną m.in. z potrzebą
zakupu leków: środków opatrunkouych: kosztami leczenia operacyjnego: wysokimi
kosztami bieżącego utrzymania: itp.)
"NMAGANE ZALĄCZNIKI: dokument potwierdzający wysokość dochodu (emerytury,
renty: zatrudnienia: z innego tytułu): kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności'grupie
inwalidzkiej, kopia zaświadczenia o stanie zdrouia: kopia v.ypisu ze szpitala, kopie faktur VAT
za zakupione leki•leczenie, kopie rachunków dotyczących kosztów bieżącego utrzymania
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
W związku z zaistnieniem następującego zdarzenia losowego:
"NMAGANE ZALĄCZNIKI: dokument potwierdzający wysokość dochodu (emerytury:
renty: zatmdnienia, z innego tytułu): zaśN.iadczenie z Urzędu Gminy o poniesionych stratach
bądż inne dokumenty potwierdzaj ące nystuienie zdarzenia losowego
Ze względu na zaspokojenie potrzeb bytowych i ochronę zdrowia w przypadku
długotrwałej choroby powodującej wzrost kosztów utrzymania, zakupu lekarstw,
środków opatrunkowych oraz dojazdów do zakładów leczniczych na zabiegi
medyczne i rehabilitację.
"NMAGANE ZALĄCZNIKI: dokument potwierdzający wysokość dochodu (emerytury,
renty: zatmdnienia: z innego tytułu): kopia orzeczenła o stopniu niepełnosprawnościigrupie
inwalidzkiej: kopia zaświadczenia o stanie zdrowia: kopia vv-ypisu ze szpitala: kopie
faktur VAT za zakupione leki/leczenie, kopie rachunków dotyczących kosztów
bieżącego utrzymania
Na częściowe pokrycie usług pielęgnacyjnych niezbędnych ze względu na wiek
i stan zdrowia.
"NMAGANE ZALĄCZNIKI: dokument potwierdzający u,ysokość dochodu (emerytury,
renty: zatmdnienia: z innego tytułu): kopia orzeczenła o stopniu niepełnosprawnościigrupie
inwalidzkiej: kopia zaświadczenia o stanie zdrowia: kopia u-ypisu ze szpitala: kopie
rachunków: faktur VAT za usługi pielęgnacyjne
Inne, proszę opisać jakie i załączyć odpowiednią dokumentację, w tym dokument
potłvierdzający wysokość (emerytury, renty, zatrudnienia, z irmego tytułu)
Oświadczam, że
1)
2)
Uzyskuję dochód netto w wysokości .
zł miesięcznie.
domowe2
prowadzę samodzielnie
rowadz w ólnie z nas u
Imi i nazwisko
i osobami:
Sto eń okrewieństwa
netto;
3) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia:
uynikającej z art. 233 ustau-y z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t_j_ Dz. U. z 2018
r.: poz 1600 ze zm.): ośxviadczam: że według stanu na dzień sporządzenia wniosku o
pomoc pienięžną dane w nim zawafie oraz dane i informacje Łvynikające z załączonych
do u•niosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
2maściwe zaznaczyć
3 W załączeniu należy przedstawić dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu netto wszystkich
członków rodziny
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
4)
Slkłniam/Nie spełniam 4 kłyteria określone w alt. 19a ustawy z dnia 24
stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami
represji wojennych i okresu powojennego (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 276 ze zm.) - w
załączeniu przedstawiam dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochdu
netto wszystkich członków rodziny'.
POUCZENIE
pienięžną w formie pomocy okresowej można przyznać na okres do 6 miesięcy 1
częściej niż raz na 12 miesięcy.
Gdyby przewidywał(a) Pan(i), że sytuacja materialna Pana(i) nie ulegnie zmianłe i w latach
kolejnych byłby/byłaby Pan(i) zmuszony(a) ponownie korzystać z pomocy pienięžnej:
sugerujemy systematyczne gromadzenie faktur: rachunków itp. potwierdzających sposób
uydatkowania udzielonej pomocy a także ponoszenie innych •wy•datków_
Gdy •,vniosek składa osoba: która nie może lub nie umie złożyć podpisu: wniosek podpisuje za
nią inna osoba przez nią upoważniona: czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu (art. 63 3
ustavv-y z dnła 14 czerwca 1960 r _ Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2018
r., poz. 2096 ze zm.)
W sprawach mniejszej wagł organ administracji publicznej może nie żądać
jeśli pełnomocnikiem jest członek najbliższej rodziny lub domownik strony, a nie ma
wątpliwości co do istnienia i zakresu upoważnienia do w imieniu strony (art. 33
S 4. k.p.a.)
Załącznik
Klauzula informacyjna na postawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rac' (UE)
2016/579 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep5wu takich danych oraz
uchylenia Ó'rekmvy 95/4 ó/WE
data i podpis Wnioskdawcy
4 Niewłaściwe skreślić
pșpby uprawnionej nie przekracza kwoȚ odpowiadającej 150% najniższej
emerytury ogłaszanej przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na podstawłe art. 94 ust. 2 pkt I lit. a
ustauy z dnia 17 grudnia 1998 r. o gmoyturach ż rentach z Funduszu Uôgzpžgczg,'i Społgcznych _ Dz. U. z 2018
r., poz. 1270 ze zmo; dcchód w rM7inie osoby uprawnionej nie przekracza kwoty odpowiadającej 100%
najniższej emerytury
W załączeniu należy przedstawić dokument potwierdzający wysokość uzyskiwanego dochodu netto. Za dochód
uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraȚ
dochcdu z w którym wniosek został złożony. Do dochodu nie wlicza się kwoȚ alimentów
świadczonych na rzecz innych osób
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
Szef Urzędu do Spraw Kombatantów
i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa
NR WNIOSKU
(wypełnia Ud SK iOR)
Wniosek o przyznanie okresowej pomocy pieniężnej
na pdstawie ustav.y z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach
represjonowanych z powodów politycznych (tj _ DzU_ z 2018 r., poz 690 ze zm.)
Dane osobowe
Nazwisko i imię _
Nr PESEL
Data
nr telefonu..
Adres zamieszkania
Mi ejscowoŔĆ
Ulica
Kod
Woj ew"ztwo.
Nr domu
_ Nr mieszkania
Adres do korespondencji (wypełnić: jeśli jest inny niž zamieszkania)
Mi ejscowoŔĆ
Ulica
Kod
Nr domu
_ Nr mieszkania.
Nazwa banku i numer konta (26 znaków): na które ma być przekazywana pomoc pienięžna
(w przypadku niewypełnienia tego pola: pomcc będzie przesyłana za pośrednictwem Poczty
Polskiej)
Zwracam się z xvnioskiem o przyznanie pomocy płenięžnej na podstawie art. 8 ustawy z dnia
20 marca 2015 r. o działaczach opozycji anȚkomunisȚcznej oraz osobach represjonowanych z
powodów politycznych (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 690 ze zm.) w formie pomocy okresowej
Poniżej wskazuję cel pomocy
Ze względu na trudną sytuację materialną i zdrowotną (związaną m.in. z potrzebą
zakupu leków, śrdków opatrunkowych: kosztami leczenia operacyjnego: wysokimi
kosztami bieżącego utrzymania: itp.)
WYMAGA.>'T ZALĄCZNIKI: dokument potwierdzający uysokość (emerytury,
renty, zatrudnienia: z innego tytułu), kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności!grupie
inwalidzkiej, kopia zaśniadczenia o stanie zdroŔ kopia wypisu ze szpitala: kopie faktur
VAT za zakupione leki'leczenie, kopie rachunków doȚczących kosztów bieżącego utrzymania
W związku z zaistnieniem następującego zdarzenia losowego:
W•łaścłwe zaznaczyć
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; tel. inf. 22 276 77 77; fax 22 250 52 OO
WYMAGA.>'T ZAIĄCZMKI: dokument ponvierdzający nysokość dochdu (emerytury,
renty, zatmdnienia, z irmego tytułu), zaświadczenie z Urzędu Gminy o poniesionych stratach
bądź inne dokumenty potłvierdzające łvystąpienie zdarzenia losowego
Ze względu na zaspokojenie potrzeb bytowych i ochronę zdrowia w przypadku
długotrwałej choroby powodującej wzrost kosztów utrzymania, zakupu lekarstw,
środków opatrunkowych oraz dojazdów do zakładów leczniczych na zabiegi
medyczne i rehabilitację.
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: dokument potwierdzający xvysokość (emerytury,
renty, zatnLdnienia: z
innego tytułu), kopia
o stopniu
orzeczema
niepełnosprawności/grupie inwalidzkiej: kopia zaświadczenia o stanie zdrowia: kopla
ury•pisu ze szpitala: kopie faktur VAT za zakupione leki/leczenie: kopie rachunków
dotyczących kosztów bieżącego utrzymania
Na częściowe pokrycie usług pielęgnacyjnych niezbędnych ze względu na wiek
i stan zdrowia.
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: dokument potwierdzający xvysokość (emerytury,
renty, zatnLdnienia: z
innego tytułu), kopia
o stopniu
orzeczema
niepełnosprawności/grupie inwalidzkiej: kopia zaświadczenia o stanie zdrowia: kopla
urypisu ze szpitala: kopie rachunków: faktur VAT za usługi pielęgnacyjne
Inne, proszę opłsaĆ jakie i załączyć odpowiednią dokumentację, w tym dokument
potwierdzający wysokość (emerytury: renty: zatrudnienia: z innego tytułu)
Oświadczam, że
I)
2)
2
3
4
3)
Uzyskuję netto w uysokości
Gospodarst•A0 domowe
prowadzę samcdzielnie
prowadzę wspólnie z następującymi osobami:
zł miesięcznłe_
Imię i nazwisko
Stopień
Dochód netto
Świadomy(a) karnej za złożenie fałszywego oświadczema:
urynikającej z art. 233 ustau-y z dnia 6 czer,vca 1997 r. Kodeks karny (tj. Dz U. z 2018
r., poz. 1600 ze zm.), oświadczam: że według stanu na dzień sporządzenia wmosku o
pomoc płenięžną dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z załączonych
do wniosku dokumentów są prawdzłwe i aktualne.
"'laiciwe zaznaczyć
W załączeniu należy przedstawić dokumenty potwierdzające 'Wysokość uzyskiu•anego dochcdu netto
wszystkich członków ro dziny.
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; tel. inf. 22 276 77 77; fax 22 250 52 OO
4)
Spełniam'Nie spełniam kłyteria dochodowe 5 określone w art. 10 ustawy z dnia 20
marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunisȚcznej
w załączeniu
przedstawiam dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu netto
wszystkich członków rodziny6.
POUCZENIE
płenięžną w formie pomocy okresowej można przyznać na okres do 6 miesięcy i me
częscieJ niż raz na 12 miesięcy.
Gdyby przewidywał(a) Pan(i), że sytuacja materialna Pana(i) nie ulegnie zmianłe i w latach
kolejnych byłby/byłaby Pan(i) zmuszony(a) korzystać z pomocy pienięžnej:
sugerujemy systematyczne gromadzenie faktur: rachunków itp. sposób
•wydatkowania udzielonej pomocy, a także innych wydatków
Gdy wniosek składa osoba: która nie może lub nie umie złożyć wniosek podpisuje za
nią inna osoba przez mą upoważniona: czyniąc o tym wzmiankę podpisu (a_rt_ 63 S 3
ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r _ Kodeks postępowania administracyjnego (t_j_ Dz. U _ z 2018
r., poz. 2096 ze zm.)
W sprawach mniejszej wagi organ administracji publicznej może nie żądać pełnomocnictwa:
jeśli pełnomocnikiem jest członek najbliższej rodziny lub domownik strony: a nie ma
wątpliwości co do istnienia i zakresu upoważnienia do w imieniu strony (art. 33
S 4. k.p.a.)
Załącznik
Klauzula informacyjna na postawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/579 z dnia 27 hvietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w nviązku z
przetwarzaniem danych osobovvych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz
uchylenia ÓrekȚwy 95/45ME
data i podpis Wnioskodawcy
Niewłaściwe skreślić
Dc±6d samotnie gospodarującej osoby uprawnionej nie przekracza kwoȚ odpowiadającej 150%
najniższej emerytury ogłaszanej przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na podstawie art. 94 ust. 2 pkt I
lit. a usta'.ły z dnia 17 grudnia 1998 r. o gmgąturach ż rentach z Funduszu Ubezptgczgyi Społecznych (tj. Dz. U z
2018 r.: poz. 1270 ze zm); dochód na osobę w rodzime osoby uprawnionej nie przekracza kwoty odpowiadającej
100% najniższej emerytury
W załączeniu należy przedstawić dokument potwierdzający wysokość uzyskiwanego dochodu netto. Za
dochód uważa sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku
utraȚ dcchodu z w którym wniosek został złożony. Do dc±cdu nie wlicza się kwoȚ alimentów
świadczonych na rzecz innych osób.
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; tel. inf. 22 276 77 77; fax 22 250 52 OO
- wniosek_pomoc_okresowa_osoby_poszkodowane_przez_III_Rzesze_i_ZSRR.pdf
Szef Urzędu do Spraw Kombatantów
i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa
NR 'vVNIOSKU
(wypełnia UdSKiOR)
Wniosek o przyznanie okresowej pomc-cy pieniężnej
na podstawie ustav.y z dnia 3 1 maja 1996 roku o osobach deportowanych do pracy przymusowej oraz
osa±onych w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich
Dane osobowe
Nazwłsko i imię
Nr PESEL
Data urodzenia.
nr telefonu..
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica _
Kod
Wojew"ztwo_
(to. Dz. U. z 2014 r., poz. 1001 ze zrn_)
Nr domu
_ Nr mieszkania
Adres do korespondencji 6vypełniĆ, jeśli jest inny niž zamieszkania)
Miejscowość
Ulica _
Kod
Nr domu
Nr mieszkania..
Nazwa banku i numer konta (26 znaków): na które ma być przekazywana pomoc piemęžna
(w przypadku nievvyłkłnienia tego pola: pomoc będzłe przesyłana za pośrednictwem Poczty
Polskiej).
Zwracam Się z wnioskiem o przyznanie pomocy pieniężnej na podstawie aft 5a ustavvy z dnia
31 maja 1996 roku o osobach deportowanych do pracy przymusowej oraz osadzonych w
obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich (t_j_ Dz. U _ z
2014 r.: poz. 1001 ze zm.) w formie pomocy okresowej
Poniżej wskazuję cel pomocyl
Ze względu na trudną sytuację materialną i zdrowotną (związaną m.in. z potrzebą
zakupu leków: środków opatrunkouych: kosztami leczenia operacyjnego: wysokimi
kosztami bieżącego utrzymania: itp.)
"NMAGANE ZALĄCZNIKI: dokument potwierdzający wysokość dochodu (emerytury,
renty: zatrudnienia: z innego tytułu): kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności'grupie
inwalidzkiej, kopia zaświadczenia o stanie zdrouia: kopia v.ypisu ze szpitala, kopie faktur VAT
za zakupione leki•leczenie, kopie rachunków dotyczących kosztów bieżącego utrzymania
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
W związku z zaistnieniem następującego zdarzenia losowego:
"NMAGANE ZALĄCZMKI: dokument potwierdzający vvysokošć dc-chodu (emerytury,
renty: zatmdnienia, z innego tytułu): zaśN.iadczenie z Urzędu Gminy o poniesionych stratach
bądż inne dokumenty potwierdzaj ące nystuienie zdarzenia losowego
Ze względu na zaspokojenie potrzeb bytowych i ochronę zdrowia w przypadku
długotrwałej choroby powodującej wzrost kosztów utrzymania, zakupu lekarstw,
środków opatrunkowych oraz dojazdów do zakładów leczniczych na zabiegi
medyczne i rehabilitację.
"NMAGANE ZAŁĄCZNIKI: dokument potwierdzający wysokość (emerytury,
renty: zatrudnienia: z innego tytułu): kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności'grupie
inwalidzkiej, kopia zaświadczenia o stanie zdrouia: kopia v.ypisu ze szpitala, kopie faktur VAT
za zakupione leki•leczenie, kopie rachunków dotyczących kosztów bieżącego utrzymania
Na częściowe pokrycie usług pielęgnacyjnych niezbędnych ze względu na wiek
i stan zdrowia.
"NMAGANE ZAŁĄCZNIKI: dokument potwierdzający wysokość (emerytury,
renty: zatrudnienia: z innego tytułu): kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności'grupie
inwalidzkiej, kopia zaświadczenia o stanie zdrouia: kopia v.ypisu ze szpitala, kopie rachunków,
faktur VAT za usługi pielęgnacyjne
Inne, proszę opisać jakie i załączyć dokumentację: w tym dokument
potwierdzający uysokoŚĆ dochodu (emerytury: renty, zatrudnienia: z innego tytułu)
Oświadczam: że
1)
2)
3)
4)
Uzyskuję dochód netto w wysokości .
domowe2
prowadzę samodzielnie
prowadzę wspólnie z następującymi osobami:
zł miesięcznie.
Imi i namvisko
Sto ień okrewieństwa
netto;
Swiadomy(a) odpowiedzialności karnej za złoženłe fałszywego oświadczenia:
uynikającej z art. 233 ustau-y z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t_j_ Dz. U. z 2018
r.: poz 1600 ze zm.): ośxviadczam: że według stanu na dzień sporządzenia wniosku o
pomoc pienięžną dane w nim zawafie oraz dane i informacje •wynikające z załączonych
do u•niosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
Spełniam"Nie słkłniam4 kryteria dochodowe' określone w alt. 5a ust. 5 ustav.y z dnia
31 maja 1996 roku o osobach deportowanych do pracy przymusowej oraz osadzonych
2maściwe zaznaczyć
3 W załączeniu należy przedstawić dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu netto wszystkich
członków rodziny
4 Niewłaściwe 'kre'lić
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich (tj
Dz. U. z 2014 r.: poz ICH31 ze zm.) - w załączeniu przedstawiam dokumenty
potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu netto wszystkich członków rdziny6
POUCZENIE
pienięžną w formie pomocy okresowej można przyznać na okres do 6 miesięcy 1
częścieJ niż raz na 12 miesięcy.
Gdyby przewidywał(a) Pan(i), że sytuacja materialna Pana(i) nie ulegnie zmianłe i w latach
kolejnych byłby/byłaby Pan(i) zmuszony(a) ponownie korzystać z pomocy pienięžnej:
sugerujemy systematyczne gromadzenie faktur, rachunków itp. potwierdzających sposób
wydatkowania udzielonej pomocy, a także ponoszenie innych •wy•datków_
Gdy wniosek składa osoba: która me może lub nie umie złożyć podpisu: wniosek podpisuje za
nią inna osoba przez nią upoważniona: czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu (art. 63 3
ustavvy z dma 14 czerwca 1960 r _ Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U _ z 2018
r., poz. 2096 ze zm.).
W sprawach mniejszej wagi organ administracji publicznej może nie żądać pełnomocnictwa:
jeśli pełnomocnikiem jest członek najbliższej rodziny lub domownik strony, a nie ma
wątpliwości co do istnienia i zakresu upoważnienia do w imieniu strony (art. 33
S 4. k.p.a.)
Załącznik
Klauzula informacyjna na postawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rac' (UE)
2016/579 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep5wu takich danych oraz
uchylenia Ó'rekmvy 95/4 ó/WE
data i podpis Wnioskdawcy
Załącznik do wniosku o przyznanie okresowej pomocy pieniężnej
pșpby uprawnionej nie przekracza kwoȚ odpowiadającej 150% najniższej
emerytury ogłaszanej przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na podstawłe art. 94 ust. 2 pkt I lit. a
ustauy z dnia 17 grudnia 1998 r. o gmoyturach ż rentach z Funduszu Uôgzpžgczg,'i Społgcznych _ Dz. U. z 2018
r. poz. 1270: z póżn. zm.); dochód
na osoby uprawnionej nie przekracza kwot}' odpowiadającej
100% najniższej emerytury.
W załączeniu należy przedstawić dokument potwierdzający wysokość uzyskiwanego dochodu netto. Za dochód
uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraȚ
dochcdu z w którym wniosek został złożony. Do dochodu nie wlicza się kwoȚ alimentów
świadczonych na rzecz innych osób
Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 00-926 Warszawa; inf. 22276 77 77; fax 22250 52 OO
- Zasady_programu_dofinansowania_zakupu_aparat__w_s__uchowych.rtf
- Zasady_udzielania_pomocy_pieni____nej___kombatanci_i_wdowy.rtf