Informacja

INFORMACJA
w sprawie zgłaszania kandydatów do OKW
w wyborach parlamentarnych 2011
Pełnomocnik wyborczy Wójta Gminy Rzekuń uprzejmie informuje, że zgłoszenia
kandydatów do obwodowych komisji wyborczych przez pełnomocników komitetów
wyborczych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej
Polskiej będą przyjmowane w Urzędzie Gminy w Rzekuniu w pok. Nr 13 1 piętro
do dnia 16 września 2011 r. do godz. 14.30.
Powołanie przez Wójta Gminy Rzekuń obwodowych komisji wyborczych nastąpi
19 września 2011 r.
Wzór druku zgłoszenia można otrzymać w Urzędzie Gminy w Rzekuniu pok. Nr 13 —
I piętro lub pobrać ze strony internetowej www.rzekun.pl
wyborczy
gm./(.ća /310c.4
Emilia Błoch

Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych w wyborach
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na 9 października 2011 roku
NAZWAKOMITETUWYBORCZEGO
Zgłoszen ładzi *Jącwimieniukomltetu
wyborczego dokonuje
(zaznaczyć'Maściwe)
Pełnomocnik wyborczy
Osoba upoważniona przez
pełnomocnika wyborczego
Daneosobydokonującą zgłoszenia kandydatów na członkówkomisji
Imię
Nr dornu
Drugie imię
Nr lokalu
Nazw'isko
Miejscowość
pocztowy
Działając w in*eŃu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków kon*sj "borczychw:
Nazwamiasta/gmmy
Gminie Rzekuń
WYKAZ KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH
OBWODOWA KOMISJA WYBO
NR 1
Drugie imię
Miejscowość
Gmina
Nr lokalu
w Rzekuniu
ulica
pocztowy
Nr domu
Nr evMełcyny
PESEL
(miejscowość)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
...września 2011 r.
(podpis kandydata na członka komisji)

NR 2
Drugie imię
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
w Rzekuniu
ulica
pocztowy
Nr evmencyny
PESEL
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
...września 2011 r.
(miejscowość)
OBWODOWA KOMISJA WYBORCZA
NR 3
Drugie imię
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
(podpis kandydata na członka komisji)
w Borawem
ulica
pocztowy
Nr evmencyny
PESEL
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
...września 2011 r.
(miejscowość)
KOMISJA WYBORCZA
Imię
Nr donu
NR 4
Drugie imię
Miejscowość
Gmina
Nr lokalu
(podpis kandydata na członka komisji)
w Dzbeninie
ulica
pocztowy
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
_.vwześnia 2011 r.
(miejscowość)
(podpis kandydata na członka komisji)

Imię
Nr donu
KOMISJA WYBORCZA
Gmina
Nr lokalu
NR 5
Drugie imię
Miejscowość
w Ołdakach
ulica
pocztowy
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
_.vwześnia 2011 r.
(miejscowość)
KOMISJA WYBO
NR 6
Drugie imię
Imię
Nr donu
Gmina
Nr lokalu
(podpis kandydata na członka komisji)
w Laskowcu
ulica
pocztowy
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
_.vwześnia 2011 r.
(miejscowość)
KOMISJA WYBO
I mię
Nr donu
NR 7
Drugie imię
Miejscowość
Gmina
Nr lokalu
(podpis kandydata na członka komisji)
w Przytułach Starych
ulica
pocztowy
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
_.vwześnia 2011 r.
(miejscowość)
dnia
.2011
(podpis kandydata na członka komisji)
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)