Druk deklaracji dla budynków mieszkalnych: deklaracja_a_03.11.2021.pdf
v. 1.3.
Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw
Formularz A — budynki i lokale mieszkalne
W pzypă$ku budynków obowiązek
W pzypă$ku budynków wielorodzinnych na
ota m
spćuzîe/nië pdmiot admini2tmËcy lub
A dla każdego budynku
W budynksmj a nismieszkalnych z ciepia, na/eă' wypefnić
B dekY.ac-ji każdego ămnku Walu
należy X w pzy W
ăp-wi"zi i
1 2021
Ć kt w nku
AOI
A05
A07
A08
A09
801
W oje wód
budynku
A 02
Miej"
(01)
(02) a
(03)
(01) o
(02) o
Budynek (w w
Budynek IZzb8 lokali w
e k zbio
nis2 Icksli zbi—go w ădynkw
niż @den lokel
Icksli w budynkw
IZzb8 / dekleracjž:
mu=k81nych / zbi—gc dekLsrsc]ž:
Rodzaj i liczba Źródeł w budymku
Nsleży
ciepły jeśl
e w bud"ku
ich n"tepnie licz* i funkcje ciev*s urządzeń
Źródło ep•s
/ ciepło lok8'n8
Kocioł st*e (negiel, imny rodzaj
Kocioł st*e lub imny rodzaj
urz
lub imły węgiel)
stele (węgiel. lub Finy
Kocioł
v. 1.3
(08)
Ko ciot
Po mps ciepła
(10)
KolektOȚ do ciepłej lub z funkȘ@
ľ pkt ani
Ns•ży c
2 lub 3 Oeżeli w budynku jEt lub
Czy w bud»mku się lokal lub lokale
Gmina
802
col
Kła" stale
kotłów w klasach
t8blic*i
poświ
(01)
(02)
(03)
(04) o
o
803
(02) o
(01)0
Rodzaje sto—nych w paliw
Należy
Węg el i peliwe
Poniżej klEy 3 brek InfOTăi
4
Eko p
- fom-.uLsrz dekLsrs i
țko
(01) o
(02) o
(03) o
(04) o
ł mły rodză
C. nt8kto
1
3
5
010
012
014
Wy
Imię i
(opcjonalnie)
budymku/lokalu, którego
Tek n "ży d-o•ączyi
Nie
i el VVspÓWeŚc
Tek
(02) O
(02) o
deklsracji (wypełnić jeżeli 'dres wyganisjscego jEt imły niż lokslu, którego
Miejs
007
oos
011
012
Woj
lokalu
Data ul
Podpis "pełn
' E rBE2y
o w 2--33'
v. 1.3.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w serwisie
l. Cel danych
p eŕstwa
Vlnist« i Techmlogil (MRiT), jeko denych zał.
dekLsrscji o użytk—nym Źródle ciepłe psliw, o ktÓŔ
554,
w 15 z dnis 28 2020 r. (CZAJ z 2020 " 2127)
w 27g z dnie 21 listogăs z 2021 r
bŔynkÓw, delej
o wspiere
niekt•łch innych Osne nie do celów innph niż te, których pi—tnie zebrs
denych się z RODO
Podstawa jEf 1 c RODO wypełr*e z
278 •_Etswy bŔ"kÓw
III. p
C. będą niezbędny do l. nie n Iż w
IV _
VRiT
imię, r.iyko.
ciepła pslłw. c których
lub "Sziby, adres
w 272 2 pkt 1 lit
• które okejmuj@w
—il, do
V. danych
Pod snie w
W Dostęp do danych
do peŕstwe
Technolcgii w
• lub przydxłtom misst
w infom-ăe c liabie i eksplost—łch w obrębie ciepła lub
278 2 lit
iu w nłch
(m i pllki
zł— mm i kejac}n z 27g 3
w 27 b 1 R=ju
up—ł
do któr•m sie o Źródle lub
o s. niezbędne dc Et—ych zgodnie z 276
nsp&ktor
w dniu 3 2020
.Zntegr—y Syste-.
Cyfrowe VRPIT s jako
Ewidencje Emisyj
w remech o Źródle ciepła lub
Nisk— Emsjr w
u Pol ske
răimjscy ush.ge i obsługi
BŔ"kÓw w której dane
Obsługą i
IT op.torzy
C. nie MRiT 'o do Ewopejskiegc
VII osób,
PQyŔgujż
1 dostępu do danych osobowych i ich 15 i ld Rel±ujžc tc której dene
się dc MRiT z pyte
jsE JEt i jăo
c to czy MRiT jej jekie je
ru isk te W gdy oksże się
której może sie do VRiT z o ich
ne 18 ROOO
2 żądania
ze
ich
M m dyn
denm ms i
tych innłm
8 MRiT
"sne
skargi do uaędu Oan"h
sądzą że n
Ochrony Osnych St.kl 2, OC•1P3Ws
VIIL
IX. z MRiT
Danych
R=ju i Tecmłolcgii;
Kzyży 3/5; W
Ten: +48 222 123
C. w MRiT:
paepisy msz Skype
Llaędu
dnia 27 2016 w
o z d". 27 2016
Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw
Formularz A — budynki i lokale mieszkalne
W pzypă$ku budynków obowiązek
W pzypă$ku budynków wielorodzinnych na
ota m
spćuzîe/nië pdmiot admini2tmËcy lub
A dla każdego budynku
W budynksmj a nismieszkalnych z ciepia, na/eă' wypefnić
B dekY.ac-ji każdego ămnku Walu
należy X w pzy W
ăp-wi"zi i
1 2021
Ć kt w nku
AOI
A05
A07
A08
A09
801
W oje wód
budynku
A 02
Miej"
(01)
(02) a
(03)
(01) o
(02) o
Budynek (w w
Budynek IZzb8 lokali w
e k zbio
nis2 Icksli zbi—go w ădynkw
niż @den lokel
Icksli w budynkw
IZzb8 / dekleracjž:
mu=k81nych / zbi—gc dekLsrsc]ž:
Rodzaj i liczba Źródeł w budymku
Nsleży
ciepły jeśl
e w bud"ku
ich n"tepnie licz* i funkcje ciev*s urządzeń
Źródło ep•s
/ ciepło lok8'n8
Kocioł st*e (negiel, imny rodzaj
Kocioł st*e lub imny rodzaj
urz
lub imły węgiel)
stele (węgiel. lub Finy
Kocioł
v. 1.3
(08)
Ko ciot
Po mps ciepła
(10)
KolektOȚ do ciepłej lub z funkȘ@
ľ pkt ani
Ns•ży c
2 lub 3 Oeżeli w budynku jEt lub
Czy w bud»mku się lokal lub lokale
Gmina
802
col
Kła" stale
kotłów w klasach
t8blic*i
poświ
(01)
(02)
(03)
(04) o
o
803
(02) o
(01)0
Rodzaje sto—nych w paliw
Należy
Węg el i peliwe
Poniżej klEy 3 brek InfOTăi
4
Eko p
- fom-.uLsrz dekLsrs i
țko
(01) o
(02) o
(03) o
(04) o
ł mły rodză
C. nt8kto
1
3
5
010
012
014
Wy
Imię i
(opcjonalnie)
budymku/lokalu, którego
Tek n "ży d-o•ączyi
Nie
i el VVspÓWeŚc
Tek
(02) O
(02) o
deklsracji (wypełnić jeżeli 'dres wyganisjscego jEt imły niż lokslu, którego
Miejs
007
oos
011
012
Woj
lokalu
Data ul
Podpis "pełn
' E rBE2y
o w 2--33'
v. 1.3.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w serwisie
l. Cel danych
p eŕstwa
Vlnist« i Techmlogil (MRiT), jeko denych zał.
dekLsrscji o użytk—nym Źródle ciepłe psliw, o ktÓŔ
554,
w 15 z dnis 28 2020 r. (CZAJ z 2020 " 2127)
w 27g z dnie 21 listogăs z 2021 r
bŔynkÓw, delej
o wspiere
niekt•łch innych Osne nie do celów innph niż te, których pi—tnie zebrs
denych się z RODO
Podstawa jEf 1 c RODO wypełr*e z
278 •_Etswy bŔ"kÓw
III. p
C. będą niezbędny do l. nie n Iż w
IV _
VRiT
imię, r.iyko.
ciepła pslłw. c których
lub "Sziby, adres
w 272 2 pkt 1 lit
• które okejmuj@w
—il, do
V. danych
Pod snie w
W Dostęp do danych
do peŕstwe
Technolcgii w
• lub przydxłtom misst
w infom-ăe c liabie i eksplost—łch w obrębie ciepła lub
278 2 lit
iu w nłch
(m i pllki
zł— mm i kejac}n z 27g 3
w 27 b 1 R=ju
up—ł
do któr•m sie o Źródle lub
o s. niezbędne dc Et—ych zgodnie z 276
nsp&ktor
w dniu 3 2020
.Zntegr—y Syste-.
Cyfrowe VRPIT s jako
Ewidencje Emisyj
w remech o Źródle ciepła lub
Nisk— Emsjr w
u Pol ske
răimjscy ush.ge i obsługi
BŔ"kÓw w której dane
Obsługą i
IT op.torzy
C. nie MRiT 'o do Ewopejskiegc
VII osób,
PQyŔgujż
1 dostępu do danych osobowych i ich 15 i ld Rel±ujžc tc której dene
się dc MRiT z pyte
jsE JEt i jăo
c to czy MRiT jej jekie je
ru isk te W gdy oksże się
której może sie do VRiT z o ich
ne 18 ROOO
2 żądania
ze
ich
M m dyn
denm ms i
tych innłm
8 MRiT
"sne
skargi do uaędu Oan"h
sądzą że n
Ochrony Osnych St.kl 2, OC•1P3Ws
VIIL
IX. z MRiT
Danych
R=ju i Tecmłolcgii;
Kzyży 3/5; W
Ten: +48 222 123
C. w MRiT:
paepisy msz Skype
Llaędu
dnia 27 2016 w
o z d". 27 2016
Druk deklaracji dla budynków prowadzących działalność gospodarczą: deklaracja_b_03.11.2021.pdf
v. 1.3.
Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw
Formularz B — budynki i lokale niemieszkalne
OEwiŔzek na (podmiot lub
dotpzy ciepia o
wypełnić E dla każdego budynku Jaka/"
W pzypă$ku a z ciepfs, A
Budynki loksle "_lltu
gdzie indziej n
"rębnie dla każde ga dynku laka/" mieszka/rșa
należy X w pą-,• W
ăp-wi"zi i
'otwzy 1 2021
miej-.h
AOI
A05
A07
AOS
AIO
W oje wód
Rodza / lokalu
(01) cł
(04) o
(07)
(08)
(01)0
(02)
loksle biu
Budynki / hendl
Budrłki . elektrocie*w
Budynki
Zbiornłki, i budynki loksle
obi*t kulturslny
bud" ku
w b ud}Tku:
A 02
(12) a
(13) o
(18) t:)
(17) n
(18) o
Miej"
budynku
Budynki loksle
Budynki loksle
Budynki loksle i
Budynki loksle Wtury
Budynki rolnych
religłjnăo i Ŕigiinm
wpisxne do i objęte
ochron—
/ mych objętm
ľ pkt ani
Ns•ży c
BOI
orz podsi ich nEtepnie liczbę i funk*
produkcja parł,
Źród•o că8
imy
Czy w bud»mku się także lokal lub lokale
v. 1.3.
i Źródeł ciepła w budynku
Nsleży w insteee cieŻs jeśli nie
itp )
IrEtslscji
lub w
Miejyks ciepło
stałe d
z pslwe
stałe dr.
z auto
lub inny %țgiel)
lokalne
lub
lub 'My
stele (drwc.
na (wăiel. *let lub inny
) Trzon / kuchnie
g prze
cieple
dc cieplej z
o
o
o
o
o
o
2 lub 3 Oeżeli w budynku jEt lub
802
col
1
3
5
Kła 9
stale
kotłów w ponczególnych klasach
t8blic*i
BO 3
(02) o
(01) c:
Rodzaje sto—nych w paliw
Należy
poświ
(02)
(03) a
(04)
Poniżej klEy 3 brek InfOTăi
3
4
5
Eko p
(01) o
(02) o
(03) o
(04)
Węg el i peliwe
ł mły rodză
n ie u lędm
Wy
dekLsrs i
(opcjonalnie)
budymku/lokalu, którego
Tek należy F
Nie
i el WspĆWaŚc
Tek
(02)
(02)
v. 1.3.
dekler8ți (wyp*iĆ jeżeli 'dres wyganisjscego jEt imły niż bŔmku lokslu, którego
Gmina
010
012
014
Data
Miejs
007
oos
011
012
Woj
budymku
lokalu
Podp is "pełn iając ego
Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw
Formularz B — budynki i lokale niemieszkalne
OEwiŔzek na (podmiot lub
dotpzy ciepia o
wypełnić E dla każdego budynku Jaka/"
W pzypă$ku a z ciepfs, A
Budynki loksle "_lltu
gdzie indziej n
"rębnie dla każde ga dynku laka/" mieszka/rșa
należy X w pą-,• W
ăp-wi"zi i
'otwzy 1 2021
miej-.h
AOI
A05
A07
AOS
AIO
W oje wód
Rodza / lokalu
(01) cł
(04) o
(07)
(08)
(01)0
(02)
loksle biu
Budynki / hendl
Budrłki . elektrocie*w
Budynki
Zbiornłki, i budynki loksle
obi*t kulturslny
bud" ku
w b ud}Tku:
A 02
(12) a
(13) o
(18) t:)
(17) n
(18) o
Miej"
budynku
Budynki loksle
Budynki loksle
Budynki loksle i
Budynki loksle Wtury
Budynki rolnych
religłjnăo i Ŕigiinm
wpisxne do i objęte
ochron—
/ mych objętm
ľ pkt ani
Ns•ży c
BOI
orz podsi ich nEtepnie liczbę i funk*
produkcja parł,
Źród•o că8
imy
Czy w bud»mku się także lokal lub lokale
v. 1.3.
i Źródeł ciepła w budynku
Nsleży w insteee cieŻs jeśli nie
itp )
IrEtslscji
lub w
Miejyks ciepło
stałe d
z pslwe
stałe dr.
z auto
lub inny %țgiel)
lokalne
lub
lub 'My
stele (drwc.
na (wăiel. *let lub inny
) Trzon / kuchnie
g prze
cieple
dc cieplej z
o
o
o
o
o
o
2 lub 3 Oeżeli w budynku jEt lub
802
col
1
3
5
Kła 9
stale
kotłów w ponczególnych klasach
t8blic*i
BO 3
(02) o
(01) c:
Rodzaje sto—nych w paliw
Należy
poświ
(02)
(03) a
(04)
Poniżej klEy 3 brek InfOTăi
3
4
5
Eko p
(01) o
(02) o
(03) o
(04)
Węg el i peliwe
ł mły rodză
n ie u lędm
Wy
dekLsrs i
(opcjonalnie)
budymku/lokalu, którego
Tek należy F
Nie
i el WspĆWaŚc
Tek
(02)
(02)
v. 1.3.
dekler8ți (wyp*iĆ jeżeli 'dres wyganisjscego jEt imły niż bŔmku lokslu, którego
Gmina
010
012
014
Data
Miejs
007
oos
011
012
Woj
budymku
lokalu
Podp is "pełn iając ego