Wzory dokumentów

(Imię i nazwisko)
(Adres)
Nr teł
Rzekuń,
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o wydanie postanowienia o zgodności projektu podziału działki/działek
z ustaleniami obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego gminy
Rzekuń
Proszę o wydanie postanowienia o zgodności przedłożonego projektu podziału
działki/działek, położonej/połožonych w miejscowości
oznaczonej/ oznaczonych numerem geodezyjnym/ geodezyjnymi:
z ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego gminy Rzekuń.
wniosku dołączam:
l. Projekt podziału działki/działek (3 egz.)
2. Aktualny uproszczony wypis z rejestru gruntów
czytelny wnioskodawcy
Zgoăie 2 1 o (RODOI ie;
jest RRkuń,
z danych
będr:e 6 "t. c) tj. w na
dnu 8 r. o z 14
q inn'n a także z
miąîku Z
z dam,zh
5) "ministratM
6) w siedNe
zgodnie Z
n będą przepiîów z dn. e
Razp«zndu-nia Minima i z 20 2015 r.
do archiwów
treści sp—ia tub
pdMie pr-zyp•xh
Onych będzie
czytelny podpis wnioskodawcy
niepotrzebne skreślić

Złożenie wniosku:
a) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP -120741wfcyh/skrytka .
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy zwyklej skrzynki pocztowej na adres e-mail:
uqOrzekun.net- opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem
zaufanym,
c) przesłanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przeslanie listem poleconym),
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy."
Opłaty:
Nie podlega opłacie skarbowej
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Rozpoznanie sprawy, przygotowanie i wydanie postanowienia — do 30 dni od daty złożenia wniosku.
Podstawa prawna:
art 93 ust 4 i 5 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2023 r.,
poz. 344 ze zm.)
art. 123, 124, 125 ustawy z dnia 14 czervłca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2023 r., poz.775 ze zm.)

Rzekuń, dnia
(imię i nazwisko)
(adres)
(telefon)
Wójt Gminy Rzekuń
Wniosek
o wydanie decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości
Proszę o wydanie decyzji zatwierdzającej pcxfriał nieruchomości położonej
w obrębie
gm. Rzekuń 0 powierzchni ogólnej .
oznaczonej numerem/ami ewidencyjnym/i .
na podstawie
, będącej moją własnością
Dokumentacja geodezyjna i projekt podziału zostały przez uprawnionego geodetę
Pana/ panią .
i zarejestrowane
w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w pod numerem
z dnia
Do wniosku załączam:
3..
5..
str. 112
(podpis wnioskodawcy)
GGK-OI-ZAL 1

str. 212
GGK-OI-ZAL 1

(Imię i nazwisko)
(Adres)
Nr teł .
Rzekuń, dnia.
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu działki/ działek w obowiązującym planie
zagospodarowania przestrzennego gminy Rzekuń
Proszę o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu działki/działek,
położonej/połožonych w miejscowości
oznaczonej/ oznaczonych numerem geodezyjnym/ geodezyjnymi:
w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego gminy Rzekuń.
wniosku dołączam:
l. potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w WYS. 17,00 zł
o 80 DO) że:
Gminy 07-411
a się
lit. Rmo, u. w
będzie
z z 8 1990 r. o 1960 f.
q byt a takie
S' nie
maj ą w
z tj. z dn. 1983 r. o i
dnia 20 20" r,
ď archiwów
pmtuwje do także do
dănFh
n i epedania będzie
aytehy
• niepotrzebne skreślić

Złożenie
a) przesłanie dmą elektroniczną przy skrzynki kontaktowej ePUAP -120741wfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przesłanie elektroniczną przy pomocy zwyklej skrzynki pcatowej na adres e-mail:
ugorzekun.neț- opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo
zaufanym,
c) przesłanie tradycyjną (dla celów zaleca się przeslanie listem poleconym),
d) złożenie w urzędzie w godzinach jego pracy,
e) przy składaniu wniosku przez ustanowionego pełnomocnika należy dołączyć: pełnorncmictwo
notarialne oraz opłatę wniosku i
Opłaty:
Opłata skarbowa od wydania zaświadczenia -17,00 zł.
Opłata skarbowa od pełnomcx:nictwa - 17,00 zł.
Z opłaty za pełnomocnictwo zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej zwolnieni są: zstępni, wstępni,
rodzice, rodzeństwo oraz małżonek.
Należności należy wpłac.ać na rachunek bankowy Gminy Rzekuń:
10 8923 0124 2371 2012 0002 przez Bank Spółdzielczy w Ostrowi
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Rozpoznanie sprawy, przygotowanie i wydanie zaświadczenia — do 7 dni daty złożenia wniosku
prawna:
art. 123. 124, 125 ustawy z dnia 14 czerwca r. Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2023 r., poz. 775 ze zm.)
Ustawa z dnia 16 listopada 20CB r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r., poz. 2142 ze zm.).

(Imię i nazwisko)
Nr teł.
Rzekuń,
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o wydanie wypisu i wyrysu z obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego
Proszę o wydanie wypisu i wyrysu z obowiązującego planu zagospodarowania
przestrzennego dot. działki/ działek, położonej/ położonych w miejscowości:
oznaczonej/ oznaczonych numerem/ numerami geodezyjnym/ geodezyjnymi:
Powyższe dokumenty są mi potrzebne do
czytelny wnioskodawcy
DO wniosku dołaczam:
I. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej
'Jud Gnny 07-411
sie Spmvaeh
daN 6 t). celu
wyn•a z z 8 1990 o z dnia
q na a
Z na
usługę z da"Ch
nie
6) maja
z prwpisó* tj. z o
z dnia 20 r. w
do
Rh ograniczenia a także do skargi do
2) d.Stępu
zMari
będz"
aytelny podpis wnioskMawcy
n90trzebne skreślić

Złożenie wniosku:
a) przeslanie drogą elektroniczną przy skrzynki kontaktowej ePUAP - 120741wfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym gmipisem zaufanym,
b) przeslanie drogą elektroniczną przy gm•nocy zwyklej skrzynki na adres e-mail:
opatrując dokumenty kwalifikowanym pcxjpisem elektronicznym pMjpisem
zaufanym,
c) przeslanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy,
Opłaty:
Do wniosku należv dołaczvć potwierdzenie dokonania opłaty skarbowei w wysokości:
1) wypisu:
a) do 5 stron- 30,00 zł
b) powyżej 5 stron — 50,00 z/
2) od wyrysu:
a) za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozfxxzętą częSC stronie formatu A4 —
b) nie więcej niż zł
Wysokość opłaty należy uzgodnić osobiście w pokoju nr 104 w godz. pracy l_Jrză.
Należności nale2y wpłacać na rachunek bankowy Gminy Rzekuń:
10 8923 0008 0124 2371 2012 0002 prowadzony przez Bank Wdzielczy w Ostrowi
Sposób i termin załatwienia sprawy:
sprawy, przygotowanie i wydanie wypisu i wyrysu — do 30 dni daty złożenia
podstawa prawna:
Art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2CK)3 r. o planowaniu i przestrzennym (Dz. U.
z 2023r.,poz. 977 ze zm.).
Ustawa z dnia 16 listopada r. o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2022, ze zm.)
Uwagi:
Każdy ma prawo wglądu do planu miejscowego oraz otrzymania z niego wypisu i wyrysu.

(Imię i nazwisko)
(Adres)
Nr teł .
BGK-06-ZAL-6
Rzekuń, dnia.
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
0 nadanie/zmianę* nazw ulic, placów
Zwracam się z prośbą o nadanie/zmianę• nazwy ulicy
wewnętrznej, prywatnej, położonej w miejscowości...
oznaczonej w ewidencji gruntów nr geodezyjnym.
Proponowana nazwa ulicy
Uzasadnienie wniosku
dla
drogi
gmłnnej,
W przypadku braku zgody na moje warianty, wybór ostatecznej nazwy pozostawiam do decyzji Rady Gminy
Rzekuń.
DO wni )Sku dołączam:
1. Kopia mapy ewidencyjnej z naniesionym
odcinkiem ulicy proponowanej do nadania
lub zmiany nazwy — (l egz.).
(Czytelny p odpi$)
ZgMnie z 1 a
Rzekł” ul. 33.07•411
z któmn sp—ch ănyCh za
bęđz• Mt_ 6 1 "t. c' RODO, tj. na
z 14
a z którm
51
zgodnie z 3 2
z z 14 r. o
w i z 20 2015 r. w
prz-,slucuje d%t. da tre±i ich a także do do
na raego.
(C:yte/ny
• niepotrzebne skreślić

Złożenie wniosku:
a) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP - 12074bNfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przeslanie drogą elektroniczną przy pomocy zwykłej skrzynki pocztowej na adres e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
c) przeslanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy.
Opłaty:
Nie podlega opłacie skarbowej
Podstawa prawna
Art 18 ust. 2 pkt.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2023 r. poz.
40 ze zm.)
Art. 8 ust.l pkt la ustawy z dnia 21 marca o drogach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 645 ze zm.)
Art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2023 r. poz. 775 ze zm.),
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142 ze zm.).

BGK-04 ZAL-4
Rzekuń, dnia.
Wnioskodawca:
urząd Gminy
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
w Rzekuniu
(adres)
(nr telefonuiadres e-mail)
WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO
Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom zlokalizowanemu/-nym
w miejscowości..
Na działce ewidencyjnej nr... .. .
przy ul.
Załączniki: (zakreślić właściwe)
. w obrębie..
(pajpis wnioskodawcy )
2.
3.
Budynek oddany do użytku:
a) Potwierdzenie dokonania odbioru
b) Mapa z pokazanym budynkiem
Budynek nie oddany do użytku:
a) pozwolenie na budowę — kserokopia
b) Mapa z pokazanym budynkiem
Budynek prognozowany
a) Mapa do celów opiniodawczych
b) dokument gmwierdzający prawo własności

Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych informujemy, że:
I) administratorem Państwa danph osobowych jest Urz-d Gminy Rzekuń adres: uL Kogciuszki Rzekuń.
2) administrator wyznaczy' Inspektora Ochrony Danych. z którym rnogą się państwo kontaktował w sprawaó
przetwarzania Państwa danych osobowych za poczty elektonicznej :
3) administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO, tj. w celu wypehma
obowiązku prawnego ciążącego na Zdminisfratorze, co wynika z ustawy z dnia 8
marca r, o sernctządzie gminnym oraz ustawy z dnia 14 Czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
4) dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom. na podstawie przepisów prawa, a także na
rzecz podmiotów. z którymi administrator zawarł LHnowe w związku z realizacją usług
na rzecz administratora (nm kancelarią prawną. dostawcą oprogramowania. zewnętrznym audytorem. zleceniobiorcą
Świadczącym usługę Z zakresu ochrony danych osobowych),
S) administrator nie zamierza przekazpa± Państwa danych osobcwvych do państwa trzeciego lub organizaâi
6) mają Państwo prawo uzyskać kopię sw'ich danych osobowwh w siedzibie administratora
z art. 13 ust. 2 ROCK) informujemy, że:
1) Państwa dane osobowe będą przechowpe.•ane przez okres wynikający z przepisów p'awa. tj. z ustawy z dnia 14 lipca
1983 r _ O narodowym zasobie i archiwach oraz W Rozporządzeniu Ministra Kultury i Dziedzictwa
z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania dokumentacji. przekazywania materiałów archiwalnych do
archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej,
2) przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swcich danych, ich sprostowania lub 'Maniczenia przetwarzania, a tak2e
prawo do skargi do organu nadzorczego.
3) w przypadku realizacji zadań ustawowych podanie danych jest obligatoryjne w pozostałych podanie
danych osobowych ma charakter Konsekwencją niepăania danych załatwienia sprawy przez
administratora,
4) administrator podejmup decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o państwa osobowe.
(pcdpis wnioskodawcy
Złożenie wniosku:
e) przeslanłe drogą elektroniczna przy skrzynki kontaktowej ePUAP - 120741wfcyh/s*rytka • opatruac dokumenty kwali-
fŔowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym
b) przeslanie drogą elektronicznĘ przy pomocy skrzynki pocztowej na adres e-mail: opatrując doku-
menty kwatiflko•.vanym elektronicznym albo zaufanym.
c) poczta tradycyjną (dla celow przeslanie poleconym).
d) złożenie t*zpośrednlo w urzędzie w godzinach jego pracy. "
Wniosek o numeru porządkowego budynku jest wolny od opłat.
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Wydanie zawiadomiema o usta'eniu numeru porządkowego budynku następuje nie niż w terminie 30 dni od daty złoże-
nia wniosku wraz z kompletem dokuTentóW za wyjątkiem budynków, położonych przy uhcy, dla której prowadzona jest proce-
dura do uchwalenia przez Radę Gminy Rzekuń nazwy.
Podstawa prawna:
Art. 47A i 47b ustawy z dnia 17 maja 1989 r, prawo geodezyjne i kartwaficzne (Dz. U z poz.
IX' ze zm.),
Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 21 lipca 2021 r.) w sprawie ewidendi
miejscowości, ulic i adresów (Dz. U. z 2021 r. poz. 1390),
Art. 217 ustawy z dnia 14 czervvca r. Kodeks administracyjnego (Dz. U. z 2023 r.
775 ze zm.).
Ustawa z dnia 16 r. o opłacie skarłw.vej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142 ze zm.).

BGK-04 ZAL-4
Rzekuń, dnia
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
(adres)
(nr telefonu/adres e-mail)
Urząd Gminy
w Rzekuniu
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o oznaczeniu nieruchomości, budynku
numerem porządkowym
Proszę o wydanie zaświadczenia o oznaczeniu budynku nr porządkowym
zlokalizowanego na działce nr.
położonej w miejscowości
przy ulicy
Zaświadczenie niniejsze jest niezbędne celem przedłożenia w .
DO wniosku 4placzam:
I. Potwierdzenie dokonania opłaty skartmvej w WYS. 17,00 zł
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Zgodnie 2 I Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych że:
1) ăministratorem Paristwa jest urząd Gminy Rzekun Ko±óugzki 33, 07-411
administrator Inspektora Ochrony kt5•rn w Państwa
danych ta
3) administrator będzie państwa dane art. 6 ust 1 lit c) w
na co wynika z t_Et.y z E
marca 1990 r. o samorządzie gminnym ustawy z dnia 14 czerwca 1 postępowana administracyjnego.
4) dane bye uprawnionym ne caepiG&W prawa. a taX2e rzec. z
którymi administrator zawał' w z realizacja Vih.g
na administratr%a Op. audytMem, z
zakresu ONîtCny osoaw•yCh).
E) nie zamieaa państwa danych do państwa lub organizaș
Państwo prawo koplę danych w Siedzibie administgatora.
zgodnie z art. 13 2 RODOinVarmujemy. Ze:
1) państwa dane będą przez okres wynikający 2 ptzep•w z z 14 g83 o
archiwach oraz w Ministra Kultury i Dziedzictwa z 20
2015 r. w przekazywana archiwalnych do państwowych brakowania
dokumentacji
2) przysługuje PafisMu prawo do Eh lub przetwarzania. a także prawo do
skargi do organu
3) w zadań danych jest •gatoryjne w podX'lC
danych będzie Odmgwa z*twi—
4) nie decyzji w spasÔb w oparciu o państwa osobowe.
(podpis wnioskodawcy)

Złożenie
a) przesłanie drąą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP - /20741wfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem efektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przeslanie dmą elektroniczną przy zwyklej skrzynki na adres e-mail:
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym podpisem
zaufanym,
c) przesłanie pocztą tradycyjną (dla celów dowcxjowych zaiwa się przesłanie listem
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy.
Opłaty :
Oplata skarbowa od wydania zaświadczenia -17,00 zł.
Oplata skarbowa pełnomocnictwa - 17,00 zł.
Z opłaty za pełnomcx:nictwo zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej zwolnieni są: zstępni,
wstępni, rodzŔ rodzeństwo oraz małżonek.
Należności należy wpłacać na rachunek bankowy Gminy Rzekuń:
10 8923 0124 2371 2012 0002 prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Ostrowi
Mazowieckiej.
i termin załatwienia sprawy:
sprawcy przygotowanie i wydanie zaświadczenia — do 7 dni daty złożenia wniosku.
podstawa prawna
Art. 47A i 47b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo i kartograficzne (Dz. U.
z 2021, poz. 1990 ze zm.).
Rozporządzenia Ministra Rozwoju, pracy i z dnia 21 lipca 2021 r.) w sprawie
ewidencji miejscowoSci, ulic i adresów (Dz. U. z 2021 r. poz. 1358),
Art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca IE() r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U.
z 2023 r. 775 ze zm.),
Ustawa z dnia 16 listopada 20CE r. o opłacie (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142 ze zm.).