Wzory dokumentów

(Imię i nazwisko)
(Adres)
Nr teł
Rzekuń,
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o wydanie postanowienia o zgodności projektu podziału działki/działek
z ustaleniami obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego gminy
Rzekuń
Proszę o wydanie postanowienia o zgodności przedłożonego projektu podziału
działki/działek, położonej/połožonych w miejscowości
oznaczonej/ oznaczonych numerem geodezyjnym/ geodezyjnymi:
z ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego gminy Rzekuń.
wniosku dołączam:
l. Projekt podziału działki/działek (3 egz.)
2. Aktualny uproszczony wypis z rejestru gruntów
czytelny wnioskodawcy
Zgoăie 2 1 o (RODOI ie;
jest RRkuń,
z danych
będr:e 6 "t. c) tj. w na
dnu 8 r. o z 14
q inn'n a także z
miąîku Z
z dam,zh
5) "ministratM
6) w siedNe
zgodnie Z
n będą przepiîów z dn. e
Razp«zndu-nia Minima i z 20 2015 r.
do archiwów
treści sp—ia tub
pdMie pr-zyp•xh
Onych będzie
czytelny podpis wnioskodawcy
niepotrzebne skreślić

Złożenie wniosku:
a) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP -120741wfcyh/skrytka .
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy zwyklej skrzynki pocztowej na adres e-mail:
uqOrzekun.net- opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem
zaufanym,
c) przesłanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przeslanie listem poleconym),
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy."
Opłaty:
Nie podlega opłacie skarbowej
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Rozpoznanie sprawy, przygotowanie i wydanie postanowienia — do 30 dni od daty złożenia wniosku.
Podstawa prawna:
art 93 ust 4 i 5 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2023 r.,
poz. 344 ze zm.)
art. 123, 124, 125 ustawy z dnia 14 czervłca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2023 r., poz.775 ze zm.)

Rzekuń, dnia
(imię i nazwisko)
(adres)
(telefon)
Wójt Gminy Rzekuń
Wniosek
o wydanie decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości
Proszę o wydanie decyzji zatwierdzającej pcxfriał nieruchomości położonej
w obrębie
gm. Rzekuń 0 powierzchni ogólnej .
oznaczonej numerem/ami ewidencyjnym/i .
na podstawie
, będącej moją własnością
Dokumentacja geodezyjna i projekt podziału zostały przez uprawnionego geodetę
Pana/ panią .
i zarejestrowane
w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w pod numerem
z dnia
Do wniosku załączam:
3..
5..
str. 112
(podpis wnioskodawcy)
GGK-OI-ZAL 1

str. 212
GGK-OI-ZAL 1

(Imię i nazwisko)
(Adres)
Rzekuń, dnia.... .
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu działki/ działek w obowiązującym planie
zagospodarowania przestrzennego gminy Rzekuń
Proszę o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu działki/działek,
położonej/położonych w miejscowości .
Oznaczonej/ Oznaczonych numerem geodezyjnym/ geodezyjnymi:
w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego gminy Rzekuń.
czytelny podpis wnioskodawcy
00 wniosku dolaczam:
1. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wys. 17,00 zł
07.4"
dane 6 RODO. tl
w atu
MC r. o 'Stawy z dni. 14
r. KMeE
41 da. byt
takie
"e d. trzecim organizacji
z art. '3 2 że•_
przepis"" tj. 14
h dnia 'O r. w
do
2) prE"tuguje do a także do do
w przžp•uh danych
niă•Ma będzie
czytelny podpis wnioskodawcy
• niepotrzebne skreślić

Złożenie wniosku:
a) przeslanie drogą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP -120741wfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przesłanie drogą elektroniczna przy pomocy zwykłej skrzynki pocztowej na adres e-mail:
uaOrzeFun.neț- opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem
zaufanym,
c) przesłanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy,
e) przy składaniu wniosku przez ustanowionego pełnomocnika należy dołączyć: pełnomocnictwo
notarialne oraz opłatę od wniosku i pełnomocnictwa.
Opłaty:
Oplata skarbowa od wydania zaświadczenia -17.00 zł.
Opłata skarbowa od pełnomocnictwa - 17,00 zł.
Z opłaty za pełnomocnictwo zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej zwolnieni są: zstępni, wstępn•
rodzice, rodzeństwo oraz małżonek.
Należności nale2y wpłacać na rachunek bankowy Gminy Rzekuń:
50 9484 0007 2124 1712 6931 0001 prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy.
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Rozpoznanie sprawy, przygotowanie i wydanie zaświadczenia — do 7 dni od daty zł02enia wniosku.
podstawa prawna:
art. 123, 124, 125 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(DZ. U. z 2023 r., poz. 775 ze zm.)
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U, z 2022 r., poz. 2142 ze zm.).

(Imię i nazwisko)
(Adres)
Nr teł.
Rzekuń, dnia....
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
o wydanie wypisu i wyrysu z obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego
Proszę 0 wydanie wypisu i wyrysu z obowiązującego planu zagospodarowania
przestrzennego dot. działki/ działek, położonej/ położonych w miejscowości:
oznaczonej/ oznaczonych numerem/ numerami geodezyjnym/ geodezyjnymi:
Powyższe dokumenty Są mi potrzebne do
czytelny podpis wnioskMawcy
Do wniosku dotaczam:
1. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej
z którym P"st.
3) 'Me "t ROCO, tj.
wy dnia 8 r- a ' 4
na a
Inp_
2 RODO " ;
1) Wist. beda z Z .y dnia łggJ r. C
do i
2' ich lub a także
w jest
danych będzie
czytelny pMpis wnioskodawcy
• niepotrzebne skreślić

Złożenie wniosku:
a) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP - /20741wfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przeslanie drogą elektroniczną przy pomocy zwykłej skrzynki pocztowej na adres e-mail:
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem
zaufanym,
c) przeslanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy,
Opłaty:
pp należy dołączyć potwierdzenie dokonania opłatv skarbowei w wvsoko'ci:
1) od wypisu:
a) do 5 stron- 30,00 zł
b) powyżej 5 stron — 50,00 zł
2) od wyrysu:
a) za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającego stronie formatu A4 —
20,00 zł
b) nie więcej niż 200,00 zł
Wysoko" opłaty należy uzgodnił osobiście w pokoju nr 104 w godz. pracy Urzędu.
Należności należy wpłacać na rachunek bankowy Gminy Rzekuń:
50 9484 0007 2124 1712 6931 0001 prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy.
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Rozpoznanie sprawy, przygotowanie i wydanie wypisu i wyrysu — do 30 dni Od daty złożenia wniosku.
podstawa prawna:
Art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.
z 2023r.,poz. 977 ze zm.).
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2022, poz. 2142 ze zm.)
Każdy ma prawo wglądu do planu miejscowego oraz otrzymania z niego wypisu i wyrysu.

(Imię i nazwisko)
(Adres)
Nr teł .
BGK-06-ZAL-6
Rzekuń, dnia.
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
0 nadanie/zmianę* nazw ulic, placów
Zwracam się z prośbą o nadanie/zmianę• nazwy ulicy
wewnętrznej, prywatnej, położonej w miejscowości...
oznaczonej w ewidencji gruntów nr geodezyjnym.
Proponowana nazwa ulicy
Uzasadnienie wniosku
dla
drogi
gmłnnej,
W przypadku braku zgody na moje warianty, wybór ostatecznej nazwy pozostawiam do decyzji Rady Gminy
Rzekuń.
DO wni )Sku dołączam:
1. Kopia mapy ewidencyjnej z naniesionym
odcinkiem ulicy proponowanej do nadania
lub zmiany nazwy — (l egz.).
(Czytelny p odpi$)
ZgMnie z 1 a
Rzekł” ul. 33.07•411
z któmn sp—ch ănyCh za
bęđz• Mt_ 6 1 "t. c' RODO, tj. na
z 14
a z którm
51
zgodnie z 3 2
z z 14 r. o
w i z 20 2015 r. w
prz-,slucuje d%t. da tre±i ich a także do do
na raego.
(C:yte/ny
• niepotrzebne skreślić

Złożenie wniosku:
a) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP - 12074bNfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przeslanie drogą elektroniczną przy pomocy zwykłej skrzynki pocztowej na adres e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
c) przeslanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy.
Opłaty:
Nie podlega opłacie skarbowej
Podstawa prawna
Art 18 ust. 2 pkt.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2023 r. poz.
40 ze zm.)
Art. 8 ust.l pkt la ustawy z dnia 21 marca o drogach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 645 ze zm.)
Art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2023 r. poz. 775 ze zm.),
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142 ze zm.).

BGK-04 ZAL-4
Rzekuń, dnia.
Wnioskodawca:
urząd Gminy
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
w Rzekuniu
(adres)
(nr telefonuiadres e-mail)
WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO
Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom zlokalizowanemu/-nym
w miejscowości..
Na działce ewidencyjnej nr... .. .
przy ul.
Załączniki: (zakreślić właściwe)
. w obrębie..
(pajpis wnioskodawcy )
2.
3.
Budynek oddany do użytku:
a) Potwierdzenie dokonania odbioru
b) Mapa z pokazanym budynkiem
Budynek nie oddany do użytku:
a) pozwolenie na budowę — kserokopia
b) Mapa z pokazanym budynkiem
Budynek prognozowany
a) Mapa do celów opiniodawczych
b) dokument gmwierdzający prawo własności

Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych informujemy, że:
I) administratorem Państwa danph osobowych jest Urz-d Gminy Rzekuń adres: uL Kogciuszki Rzekuń.
2) administrator wyznaczy' Inspektora Ochrony Danych. z którym rnogą się państwo kontaktował w sprawaó
przetwarzania Państwa danych osobowych za poczty elektonicznej :
3) administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO, tj. w celu wypehma
obowiązku prawnego ciążącego na Zdminisfratorze, co wynika z ustawy z dnia 8
marca r, o sernctządzie gminnym oraz ustawy z dnia 14 Czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
4) dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom. na podstawie przepisów prawa, a także na
rzecz podmiotów. z którymi administrator zawarł LHnowe w związku z realizacją usług
na rzecz administratora (nm kancelarią prawną. dostawcą oprogramowania. zewnętrznym audytorem. zleceniobiorcą
Świadczącym usługę Z zakresu ochrony danych osobowych),
S) administrator nie zamierza przekazpa± Państwa danych osobcwvych do państwa trzeciego lub organizaâi
6) mają Państwo prawo uzyskać kopię sw'ich danych osobowwh w siedzibie administratora
z art. 13 ust. 2 ROCK) informujemy, że:
1) Państwa dane osobowe będą przechowpe.•ane przez okres wynikający z przepisów p'awa. tj. z ustawy z dnia 14 lipca
1983 r _ O narodowym zasobie i archiwach oraz W Rozporządzeniu Ministra Kultury i Dziedzictwa
z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania dokumentacji. przekazywania materiałów archiwalnych do
archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej,
2) przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swcich danych, ich sprostowania lub 'Maniczenia przetwarzania, a tak2e
prawo do skargi do organu nadzorczego.
3) w przypadku realizacji zadań ustawowych podanie danych jest obligatoryjne w pozostałych podanie
danych osobowych ma charakter Konsekwencją niepăania danych załatwienia sprawy przez
administratora,
4) administrator podejmup decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o państwa osobowe.
(pcdpis wnioskodawcy
Złożenie wniosku:
e) przeslanłe drogą elektroniczna przy skrzynki kontaktowej ePUAP - 120741wfcyh/s*rytka • opatruac dokumenty kwali-
fŔowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym
b) przeslanie drogą elektronicznĘ przy pomocy skrzynki pocztowej na adres e-mail: opatrując doku-
menty kwatiflko•.vanym elektronicznym albo zaufanym.
c) poczta tradycyjną (dla celow przeslanie poleconym).
d) złożenie t*zpośrednlo w urzędzie w godzinach jego pracy. "
Wniosek o numeru porządkowego budynku jest wolny od opłat.
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Wydanie zawiadomiema o usta'eniu numeru porządkowego budynku następuje nie niż w terminie 30 dni od daty złoże-
nia wniosku wraz z kompletem dokuTentóW za wyjątkiem budynków, położonych przy uhcy, dla której prowadzona jest proce-
dura do uchwalenia przez Radę Gminy Rzekuń nazwy.
Podstawa prawna:
Art. 47A i 47b ustawy z dnia 17 maja 1989 r, prawo geodezyjne i kartwaficzne (Dz. U z poz.
IX' ze zm.),
Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 21 lipca 2021 r.) w sprawie ewidendi
miejscowości, ulic i adresów (Dz. U. z 2021 r. poz. 1390),
Art. 217 ustawy z dnia 14 czervvca r. Kodeks administracyjnego (Dz. U. z 2023 r.
775 ze zm.).
Ustawa z dnia 16 r. o opłacie skarłw.vej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142 ze zm.).

BGK-04 ZAL-4
Rzekuń, dnia
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
(adres)
(nr telefonu/adres e-ma'l)
Urząd Gminy
w Rzekuniu
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
0 wydanie zaświadczenia 0 oznaczeniu nieruchomości, budynku
numerem porządkowym
Proszę o wydanie zaświadczenia o oznaczeniu budynku nr porządkowym .
zlokalizowanego na działce nr:
położonej w miejscowości _ .
przy ulicy
Zaświadczenie niniejsze jest niezbędne celem przedłożenia w .
I. potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w "s. 17,00 Zł
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy,
1) administratorem Państwa danych osobo"cn jest Urząd Gminy Rzekuń adres: ul. KosciuszKI 33. 07-411 Rzekuń.
2) administrator wyznacz'/ Inspektora Ochrony z kt"ym siș państwo kontaktował w przetwarzania pa«stwa
danych za posrednictwem elekronicznej;
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript..
3) administrator będzie przetwarzał dane OSObCWe na 6 ust. I C) RODO, tj. w Ob—ku
prawnego na CO z ustžw•y z dnia
marca 1990 o samorzadZie gminnym oraz ustawy z dnia 14 Czemca 1960 Kodeks
4) dane mogą byd innym uprawnă•rn na przepisów a także na Z
którymi administrator w Związku z usług
na rzecz (np. prawną audytorem. Świadczącym z
zakresu ochrony danych
S) nie przekazywad państwa danych osobowych do państwa lub organizaț
S) danyă w administratwa,
z art. 13 2 RODO że:
1) Pahstvva dane będą przechoww.ane przez okres "nikając•,' z prze*"' prawa. tj. z ustawy z dnia 14 lipca 1983 o
zasoăe archiwalnym i oraz w Ministra Kultury Narodowego z 20
201 S r, w sprawie klasyfikcnvania przekazywania materiałów dc i
niearchiwarłei.
2) Państw dostępu do treâCi Swoich danyO ich SMOSbWania lub przetwarzania, a bkŻe prawo do
"argi do
3) w przypadku zadań ustawowych danych jest Obligatoryjne w przypadkach danch ma
charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania cnnycn będzie ođmcwa załatwienia sprzw•,' przez adm"isttatora.
4) admmistratar nie decyzji w sposa zautomatyzowany w oparciu o państwa dane osobowe.
(podpis wnioskodawcy)

Złożenie wniosku:
a) przeslanie drogą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP -120741wfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy zwykłej skrzynki pocztowej na adres e-mail:
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem
zaufanym,
c) przesłanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy.
Opłaty:
Opłata skarbowa Od wydania zaświadczenia -17 zł.
Oplata skarbowa od pełnomocnictwa - 17,00 zł.
Z opłaty za pełnomocnictwo zgodnie z ustawą 0 opłacie skarbowej zwolnieni są: zstępni,
wstępni, rodzice, rodzeństwo oraz małżonek.
Należności należy wpłacać na rachunek bankowy Gminy Rzekuń:
50 9484 0007 2124 1712 6931 0001 prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy.
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Rozpoznanie sprawy, przygotowanie i wydanie zaświadczenia — do 7 dni od daty zł02enia wniosku.
Podstawa prawna:
Art. 47A i 47b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U.
z 2021, poz. 1990 ze zm.),
Rozporządzenia Ministra Rozwoju, pracy i Technologii z dnia 21 lipca 2021 r.) w sprawie
ewidencji miejscowości, ulic i adresów (Dz. U. z 2021 r. poz. 1368),
Art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U.
z 2023 r. poz. 775 ze zm.),
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142 ze zm.).

(Imię i nazwisko)
(Adres)
Nr teł .
Rzekuń, dnia..
Wójt Gminy
Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
WNIOSEK
0 wydanie zaświadczenia o zgodności z obowiązującym planem zagospodarowania
przestrzennego planowanej zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego
lub jego części
Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.
z 2023 r. poz. 682 ze zm.) zgłaszam zmianę sposobu użytkowania
wymienić dotychczasowe przeznaczenie obiektu
Wymienić zamierzone przeznaczenie obiektu
w miejscowości
na działce oznaczonej nr geodezyjnym.. .
Stanowiącej własność..
czytelny podpis wnioskodawcy
Do wniosku dpłąęząm•
I. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w WYS. 17,00 zł
2. Mapa z pokazanym budynkiem, którego przeznaczenie będzie zmieniane
JJ, 07-411
U.
z państwa
3) 6 lit. RODO, w
4) na przepisóa a takie
z usług
d. nit h
nie trzeci. Lub
dMe będą m"ajacy z tj. z 14 190 o i
i z dnia 20 zołS
do i
21 dam,ch, Ich do
v-zpadku
będzie
czytelny podpis wnioskodawcy

niepotrzebne skreślić
Złożenie wniosku:
a) przesłanie drogą elektroniczną przy pomocy skrzynki kontaktowej ePUAP - 120741wfcyh/skrytka -
opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym,
b) przesłanie droga elektroniczną przy pomocy zwykłej skrzynki pocztowej na adres e-mail.
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem
zaufanym,
c) przesłanie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przeslanie listem poleconym).
d) złożenie bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy,
e) przy składaniu wniosku przez ustanowionego pełnomocnika należy dołączyć: pełnomocnict•wo
notarialne oraz opłatę od wniosku i pełnomocnictwa.
Opłaty:
Opłata skarbowa od wydania zaświadczenia -17,00 zł.
Opłata skarbowa od pełnomocnictwa - 17,00 zł.
Z opłaty za pełnomocnictwo zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej zwolnieni są: zstępni, wstępni,
rodzice, rodzeństwo oraz małżonek.
Należności należy wpłacać na rachunek bankowy Gminy Rzekuń:
50 9484 0007 21241712 6931 0001 prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy.
Sposób i termin załatwienia sprawy:
Rozpoznanie sprawy, przygotowanie wydanie zaświadczenia — do 7 dni od daty złożenia wniosku.
podstawa prawna:
Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682 ze zm.)
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. 0 opłacie skarbowej (Dz. U, z 2023 r., poz. 2111).

Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego
1. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PISMO
Nazwa:
2. RODZAJ PISMA"
C] 2.1. wniosek do projektu aktu
C] 2.3. wniosek o zmianę aktu”
0 2.2 uwaga do konsultowanego projektu aktua
C] 2.4. wniosek o sporządzenie aktu3ț
3. RODZAJ AKTU PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO"
C] 3.1. plan ogólny gminy
0 32. miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowany plan inwestycyjny lub
miejscowy plan rewitalizacji
0 3.3. uchwała ustalająca zasady i warunki sytuowania obiektów malej architektury, tablic reklamoarych
i urządzeń reklamowych oraz ogrodzeń, ich gabaryty, standardy jakościowe oraz rodzaje materiałów
budowlanych, z jakich mogą być wykonane
0 3.4. audyt krajobrazowy
D 3.5. plan zagospodarowania przestrzennego województwa
4. DANE SKŁADAJĄCEGO PISMO')
Imię i nazwisko lub nazwa: .
Kraj:
Powiat
Ulica:
Miejscowość:
Wojewódzb,vo:
. Gmina: .
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy •
E-mail (w przypadku gdy składający pismo posiada adres e-mail): ,
Nr teł. (nieobowiązkowo): .
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznychS1: .
4.1. Czy składający pismo jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości objętej wnioskiem
lub uwagą?
tak nie
5. ADRES DO KORESPONDENCJI SKŁADAJĄCEGO PISMOĐ
(Nieobowiązkowo)
Kraj:
Powiat:
Ulica:
Miejscowość:
Województwo.
. Gmina:
. Nr domu: .
. Nr lokalu:
Kod pocztowy
6. DANE PEŁNOMOCNIKA)
(Nieobowiązkowo)
pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko:
Kraj:
Powiat:
Ulica:
Miejscowość:
Województwo:
Gmina:
. Nr domu. _
_ Nr lokalu
Kod pocztowy
E-mail (w przypadku gdy pełnomocnik posiada adres e-mail): .
Nr teł. (neobowiązkowo): .
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznychâ:
7. TREŚĆ PISMA
7.1. Treśćq....

72. (Nieobowiązkowo) W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.
Szczegółowe informacje dotyczące treści pisma w odniesieniu do działek ewidencyjnych:
7,21, Nazwa
aktu planowania
Lp.
7,22.
Ide ntyfikator
dziaŕki lub
działek
7.2, 3. Czy teren
Objęty pismem
obejm uje całość
działki lub działek
O tak
7 2.4.
7 „3, (Nieobowiązkowo) W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.
Szczegółowe informacje dotyczące działek ewidencyjnych oraz niektórych parametrów — w przypadku
zaznaczenia w pkt 2: wniosku do projektu aktu (pkt 2.1), uwagi do konsultowanego projektu aktu (pkt 2,2) lub
wniosku o zmianę aktu (pkt 23) oraz w pkt 3: planu ogólnego gminy (pkt 31) lub miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowanego planu inwestycyjnego lub miejscowego planu
rewitalizacji (pkt 32):
7,31. Nazwa
Ogólnego
gminy lub
miejscowego
planu
Lp.
przestrzennego
Identyfkator
działki lub
działek
73,3, Czy
teren Objęty
płsmem
obejmuje
lub dzia•ek
ewidencsh nych
CI tak
7,34, Nazwa lub
nazwy klasy
przeznaczema
terenu (albo
symbol lub
SwnbOE k Sy
przeznaczema
terenu
7,3.5.
Maksymalny
powierzchni
za b udowy
7,3.6_
Maksymalna
wysokoSC
zabudcnv•y [m]
7_37.
Minimalny
udzia'
powierzchni
biologicznie
8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
C] Wyrażam zgodę
ZJ Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o Swiadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U.
z 2020 r. poz. 344).
9. ZAŁĄCZNIKI
Pełnomocnictwo do reprezentowania składającego pismo lub pełnomocnictwo do doręczeń z ustawą z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 2111)) — skîadający pismo dzia'a przez pełnomocnŔa.
uiszczenia opłaty skarbowej od — jeżeli ciawiązek uiszczenia o*ty wynŔa z ustawy z dnia 16
listopada r, o Skarbowej
(Nieobowiązkowa) , granic terenu w grafiane•i w przypadku wskazania terenu jako
lub działek ewidencyjnych,
w przypadku zaznaaenă pola należy podać nazwy załat2nikóW."'
(Nieobowł.zkowo). hne załączniki
10. PODPIS SKŁADAJĄCEGO PISMO (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien byt Czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku swadania pisma w postaci papierowej.
Podpis:

Można zaznaczyć więcej niż jedno pole. W ramach pisma można wybrać tyko te akty, w przypadku których pismo będzie
wysyłane do tego samego organu wskazanego w pkt I. W przypadku gdy trese wnăku lub uwagi zriązana jest z dokumentem
powiązanym z aktem planowania przestrzennego (np. sporządzanej w toku procedowania aktu. w ramach strategicznej cu:eny
oddziaływania na środowisko, prognozy oddziahmania na środowisko). należy w pkt 3 wybrał rodzaj aktu plancngania przestrzennego,
którego ten dokument dotyczy. po czym wprowadzić trese wniosku lub uwagi w pkt 7.1 lub 7.2.
Ne dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego wnajewn5dztwa
Nie dotyz,' planu zagospodarcp.vania przestrzennego województwa i audytu krajobrazowego.
W pkt 4 należy podać adres zamieszkania albo siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 5 podaje się adres do
korespondencji snadającego pismo. jeżeli jest inny ni2 adres podany w pkt 4 W przypadku wypełnienia pkt 6 podaje Się adres
zamieszkania albo siedziby pełnomocnika W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych
składającFh pismo lub pełnomocnik$w dodaje się w formularzu abo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
Aires ePUAP kub adres do doręczen elektronicznych wskazuje sie w przypadku wyrażenia zgody na dorę=anie korespondencji za
pomocą komunikacji elektronicznej. z zastrzeżeniem przypadków. w których organ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 1 E Estapada
2020 r. o doręczeniach e*tronicznych (Dz. z 2023 r. poz. 285. z późn, zm.). ma Obowiązek do«czenia korespondeneł na adres do
Maksymalna liczba znaków W pkt 7 wynosi IOW natomiast w przypadku pkt 7.24. wartość ta odnosi się do pojedynczego wiersza.
W przypadku potrzeby dodatkowego uzasadnEnia. które wykracza paza wskazany limit znakinv, uzasadnienie zamieszcza się na
osobnych stronach dołącza do formularza. W przypadku większej iczby wierszy w pkt 7.2.4. kolejne wersze dodaje się w formularzu abo
zamieszcza na osobnych Stronach i dołącza do formularza.
W przypadku zaznaczenia pola *nie" (wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub dziaEk ewidencyjnych)
załącznik z Określeniem granic terenu w formie graficznej.
Podaje się nazwę lub symbol klasy przeznaczenia terenu zgodnie ze standardami okre'lonymi w przepisach wykonawczych wydanych
na podstawie art 16 ust 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospcdarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. 977.
z późn. zm.).
W przypadku dołączenia do pisma załączn*ów zawierających dane osobowe, inne niż wymienione w pkt 4. 5 i 6, załączn*i te należy
zanonimizować, ti dane
KLAUZULA INFORMACYJNA
dotycząca przetwarzania danych osobowych w związku z procedurą sporządzenia
aktu łanowa nia rzestrzenne
z art. 13 I i 2 rozporządzenia o danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r..
panią,pana o sposobie i celu. w jakim przetwarzamy Pani,Pana dame osobowe, a także o przysługujący:h Pani,'Panu prawach.
wynikających z regulacji o ("Zhronie danych osobowych:
9.
10.
11.
Administratorem PanGPana danych osobowy:h przetwarzanych w UrzșdzZ Gminy w Rzekuniu jest Wójt Gminy Rzekuń,
w imieniu Gminy Rzekuń (dane adresowe: 07411 Rzekuń. 33.
Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest za posrednictwem poaty elektronicznej. adres e-mail;
kancelariaâdrmendvk.pl lub pisemnie na adres Administratora danych
Administrator przetwarza Pani,Pana dane osobowe na podstawie prawa, zawartych umów oraz na
podstawz udzielonej zgodw
pan$Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia Obo•wiązków ustawvwyCh ciążących na Administratorze (art. 6 ust.
I lit c ROOO). jakimi Są w tym przypadku obowiązki określone w art 13i art 17 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu
zagospodarowaniu przestrzennym (t.j_ Dz. U z 2023 r, poz. 977 ze zm.),
W związku z przetwarzaniem danych w celach. o których mowa w pkt 4 danych osobowych byt organy
władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na organow władzy publicznej. w zakresie i
w celach. które wynikają z przepisów pcmszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stoscnvnych
umów podpisanych z Gmina Rzekuń przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Wójt Gminy Rzekuń.
Pani/Pana dane osobcnwe b.d- przechowywane przez okres wynikający z zasad Określonych w Rozporządzeniu z dnia 18 stycznia
2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej. jednolitych rzeczowych wykazów' akt oraz instrukcži w sprawie organizacji i zakresu
działania archiwów zakładowych
W związku z przeowarzaniem Pani/Pana dansn:h osobov•qch, w określonych przysługuje pani,panu prawo do dostępu
do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub Ograniczenia przetwarzania. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. a
także prawo do przenoszenia danych.
Podanie przez PaniVPana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania danych
stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa, a w pozostałym zakresie przetwarzanie PaniFana danych osobowych
Odbyăa na podstawie Pani,pana dobrowolnej zgody.
W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu przez Administratora Pan”Pana danych osobcnvych,
przysługuje Pani/Panu prawo Skargi do organu w sprawach ochrony danych osobowych.
(Prezesa Urzędu Ochrony Danych
Pani.Pana dane nie trafią do państwa lub organizacji mȘzynarMowej oraz nie będą przetwarzane w scx)sób
zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Szczegółowe informaąe na temat ochrony pani/Pana osobowych. a także z tego praw.
pani/Pan na Stronie internetowej Urzędu Gminy w Rzekuniu