Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzew i/lub krzewów przez osoby fizyczne, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Zgloszenie_zamiaru_usuniecia_drzew_lub_krzewow.pdf
(imię i nazwisko właściciela nieruchomości)
(adres zamieszkania)
(nr telefonu)
Rzekuń, dnia
Wójt Gminy Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
Zgłoszenie
zamiaru usunięcia drzew illub krzewów
(dotyczy osób fizycznych, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej)
(zgodnie z att 83 f ust 4, 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tj. Oz IJ z 2022 poz 916 ze zm.)
Dane obowiązkowe
rosnących w obrębie:.__
nr ewid działki/działek:_
Informacje dodatkowe
wymienić wszystkie drzewa i/lub krzewy przeznaczone do usunięcia, zgodnie z numeracją na rysunku lub
mapie, podając gatunek i obwód pnia drzewa w cm (mierzone na wysokości 5 cm) oraz
zajmowaną przez krzewy w m
podać przyczynę usunięcia drzewa illub krzewu
podać termin zamierzonego usunięcia drzewa i/lub krzewu
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością.
Oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art 233 Sl kk za składanie
fałszywych zeznań.
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki (zaznaczyć vnaściwe X
C] Rysunek, mapa umożliwiająca określenie usytuowania drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości (Obligatoryjnie);
Pełnomocnictwo (w przypadku działania w 'mieniu meruchomośco;
E] właściciela (w przypadku, gdy nie Jest wfaśc'cie/em nieruchomości).
Rysunek, mapa umożliwiająca określenie usytuowania drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejqcych lub projektowanych na tej
I. nie których pni 5 nie
w paypadku topoli, wix-zby, srebm%tesc,
b) 55
c) w paypadku
3. W przypadk: lub
a także
do 88 I pkt 5 i pkt 6 LEt..•y o
4. JeżeL1 w 5 lat od lub
złożony o LEt.sy z 7 Lipa r. a będzie
z i będzie którą
opl.aty lub
83f 17 o
5. W 6 miesięcy od ogl€zin w jego wycięcie
83f 13 o
E. dc akt lub odpis a
capis lm episy doi—tÓw ich
33 3 i 75E 2
7. Od uiścić opktę w 17 z} w
ul KoścžLEzl•ă 33 pok 14 lub Gminy 10 8923 0124 2371 2012 0002 _
z chwilą ją Orysinaž albo jego kopię do akt
lub są z opkty .
(podpis wnioskodawcy)
(adres zamieszkania)
(nr telefonu)
Rzekuń, dnia
Wójt Gminy Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
Zgłoszenie
zamiaru usunięcia drzew illub krzewów
(dotyczy osób fizycznych, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej)
(zgodnie z att 83 f ust 4, 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tj. Oz IJ z 2022 poz 916 ze zm.)
Dane obowiązkowe
rosnących w obrębie:.__
nr ewid działki/działek:_
Informacje dodatkowe
wymienić wszystkie drzewa i/lub krzewy przeznaczone do usunięcia, zgodnie z numeracją na rysunku lub
mapie, podając gatunek i obwód pnia drzewa w cm (mierzone na wysokości 5 cm) oraz
zajmowaną przez krzewy w m
podać przyczynę usunięcia drzewa illub krzewu
podać termin zamierzonego usunięcia drzewa i/lub krzewu
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością.
Oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art 233 Sl kk za składanie
fałszywych zeznań.
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki (zaznaczyć vnaściwe X
C] Rysunek, mapa umożliwiająca określenie usytuowania drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości (Obligatoryjnie);
Pełnomocnictwo (w przypadku działania w 'mieniu meruchomośco;
E] właściciela (w przypadku, gdy nie Jest wfaśc'cie/em nieruchomości).
Rysunek, mapa umożliwiająca określenie usytuowania drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejqcych lub projektowanych na tej
I. nie których pni 5 nie
w paypadku topoli, wix-zby, srebm%tesc,
b) 55
c) w paypadku
3. W przypadk: lub
a także
do 88 I pkt 5 i pkt 6 LEt..•y o
4. JeżeL1 w 5 lat od lub
złożony o LEt.sy z 7 Lipa r. a będzie
z i będzie którą
opl.aty lub
83f 17 o
5. W 6 miesięcy od ogl€zin w jego wycięcie
83f 13 o
E. dc akt lub odpis a
capis lm episy doi—tÓw ich
33 3 i 75E 2
7. Od uiścić opktę w 17 z} w
ul KoścžLEzl•ă 33 pok 14 lub Gminy 10 8923 0124 2371 2012 0002 _
z chwilą ją Orysinaž albo jego kopię do akt
lub są z opkty .
(podpis wnioskodawcy)
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu.
Formularz_wniosku_o_wydanie_zezwolenia_na_usuniecie_drzewa_lub_krzewu_art_83b_UOP.xlsx
Wniosek o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest w ramach zadania pn. „Usuwanie wyrobów azbestowych z terenu gminy Rzekuń”.
Wniosek_o_udzielenie_pomocy_w_usunieciu_odpadow_zawierajacych_azbest.pdf
PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE,
Wypełn a organ
NR /20
DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
WNIOSEK
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest
w ramach zadania pn. „Usuwanie wyrobów azbestovwch z terenu gminy Rzekuń"
A.
Imię i nazwisko: . . — — —
Adres zamieszkania: ..
(kod pocztowy, nazwa miejsco'•wsci, ulica, nr domu, nr lokalu)
Nu mer telefonu: — — — —
B. Miejsce wytworzenia i zdeponowania odpadów zawierających azbest:
Adres:
(kod pocztowy, nazwa miejsco'•wsci, ulica, nr domu, nr lokalu)
Numer ewidencyjny dziatki: — — —
C. Tytuł prawny do nieruchomości:
(zaznaczyć „X" odpowiednie)
zarządca,
właściciel,
O współwłaściciel,
najemca,
użytkownik.
D. Usługi objęte wnioskiem:
(zaznaczyć „X" odpowiednie)
Odbiór, załadunek, transport i unieszkodliwienie
— ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):
rodzaj odpadów:
(płyty eternitowe płaskie /foliste, inny odpad)
Demontaż, odbiór, załadunek, transport i unieszkodliwienie
rodzaj budynku z którego będzie usuwany azbest: .
(mieszkalny, gospodarczy, ir„ny)
powierzchnia, z której zgłoszono demontaż:
— rodzaj odpadów:
(płyty eternitowe płaskie /foliste, inny odpad)
— ilość płyt na budynku: „ szt
wymiary płyt na budynku: cm x
E. Oświadczenia i zgody:
2.
3.
Oświadczam, że dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem/am zgodnie z prawdą oraz
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb
związanych z udzieleniem pomocy w usunięciu azbestu zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018 r.
o danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781 ze zm.).
Wyrażam zgodę na wnŕkonanie usługi przez Wykonawcę wskazanego przez gminę Rzekuń,
vvybranego w drodze zamówienia publicznego.
Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na kontrolę przez wyznaczonych przez gminę Rzekuń
pracowników Urzędu Gminy Rzekuń, prac vvykonanych w ramach usług objętych wnioskiem
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest, w ramach realizacji programu
„Usuwanie wyrobów azbestownłch z terenu gminy Rzekuń”.
F. Dotyczy współwłaścicieli nieruchomości:
Upoważniam pana/panią
zamieszkałego/ą .
do występowania w moim imieniu, w sprawie wykonania usług objętych wnioskiem o udzielenie
pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest, w ramach realizacji zadania pn. „Usuwanie
wnłrobÓw azbestownŕch z terenu Gminy Rzekuń", polegających na demontażu, odbiorze, załadunku,
transporcie i utylizacji wnłrobÓw zawierających azbest z budynku oraz zalegających na
stanowiącej naszą współwłasność.
(czytelny podpis współwłaściciela)
(czytelny podpis współwłaściciela)
G. Klauzula informacyjna:
(czytelny podpis współwłaściciela)
(czytelny podpis współwłaściciela)
Działajec na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizw:znych w zwižzku z przetwarzaniem dam,ch osobcv.n,'ch sprawie swobodnego przepływu takich
danych oraz uchylenia dyrekť,wy 95/46/WE (ogólne rozporządzen e o ochronie danych), publ_ Dz. Urz. IJE L Nr 119, s. I, informuje,
I)
2)
3)
4)
5)
administratorem danwzh osoboww:h jest Gmina Rzekuń reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą przy ul.
Kościuszki 33, 07411 Rzekuń;
administrator danych osobowych wyznaczy* Inspektora Ochrony Danych, z którym w sprawach dotyczących danych
osoboww:h można się kontaktować za pośrednictwem adresu mailowego: ugłarzekunnet:
celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja wniosku złożonego ramach programu „Usuwanie wyrobów
azbestcv.n,'ch z terenu gminy Rzekuń", a dane osobowe przetwarzane bede na podstawie zgody wnioskodawcy art. 6 ust.
lit. a) Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2015 w sprawie ochrony osób
fizwcznvch w związku z przetwarzaniem dan',ch osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danwzh oraz
uchylenia dyrektywy 95/4S/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) urz. UE. L Nr Iłg);
dane osobowe me będą przekazvŕ%vane do państw trzecich
i nie będą udostępniane innym podmiotom,
za wyjâtkiem podmiotów uprawnionych na podstawie przepisów lub podmiotów przetwarzających dane
w imieniu administratora danych osobowych;
dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do rozpatrzenia wniosku oraz do ewentualnego zakończenia
realizacji zadania, a także w okresie przechow,mania dokumentacji zwłezanej z realizacjâ zadania zgodnie z odrębnym
przepisami;
2
6)
7)
8)
g)
wnioskodawcy przysługuje prawo żądania dostępu do treści swoich danwzh osobowwzh oraz prawo żądania ich
sprostowania, zmiany lub ograniczenia przetwarzania;
wnioskodawca ma prawo wniesienia skargę do organu nadzorczego, to jest Prezesa Urzędu Ochrony Dam,ch Osobowych
w przypadku uznania, iż przetwarzanie danych osoboww:h narusza przepisy prawa;
podanie danych jest dobrowolne lecz niezbędne dla rozpatrzenia wniosku złożonego w ramach programu „Usuwanie
vr,'robów azbestowych z terenu gminy Rzekuń";
dane osobowe me będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu.
(data i podpis wnioskodawcy)
Uwagą; Ilość odbiorów i demontażu wyrobów zawierających z terenu Gminy Rzekuń jest ograniczona
posiadanymi na ten cel środkami finansowymi. Wnioski będą rozpatrywane według kolejności ich złożenia (wph,nvu do
Urzędu Gminy Rzekuń).
G. Adnotacje Organu:
3
Wypełn a organ
NR /20
DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
WNIOSEK
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest
w ramach zadania pn. „Usuwanie wyrobów azbestovwch z terenu gminy Rzekuń"
A.
Imię i nazwisko: . . — — —
Adres zamieszkania: ..
(kod pocztowy, nazwa miejsco'•wsci, ulica, nr domu, nr lokalu)
Nu mer telefonu: — — — —
B. Miejsce wytworzenia i zdeponowania odpadów zawierających azbest:
Adres:
(kod pocztowy, nazwa miejsco'•wsci, ulica, nr domu, nr lokalu)
Numer ewidencyjny dziatki: — — —
C. Tytuł prawny do nieruchomości:
(zaznaczyć „X" odpowiednie)
zarządca,
właściciel,
O współwłaściciel,
najemca,
użytkownik.
D. Usługi objęte wnioskiem:
(zaznaczyć „X" odpowiednie)
Odbiór, załadunek, transport i unieszkodliwienie
— ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):
rodzaj odpadów:
(płyty eternitowe płaskie /foliste, inny odpad)
Demontaż, odbiór, załadunek, transport i unieszkodliwienie
rodzaj budynku z którego będzie usuwany azbest: .
(mieszkalny, gospodarczy, ir„ny)
powierzchnia, z której zgłoszono demontaż:
— rodzaj odpadów:
(płyty eternitowe płaskie /foliste, inny odpad)
— ilość płyt na budynku: „ szt
wymiary płyt na budynku: cm x
E. Oświadczenia i zgody:
2.
3.
Oświadczam, że dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem/am zgodnie z prawdą oraz
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb
związanych z udzieleniem pomocy w usunięciu azbestu zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018 r.
o danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781 ze zm.).
Wyrażam zgodę na wnŕkonanie usługi przez Wykonawcę wskazanego przez gminę Rzekuń,
vvybranego w drodze zamówienia publicznego.
Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na kontrolę przez wyznaczonych przez gminę Rzekuń
pracowników Urzędu Gminy Rzekuń, prac vvykonanych w ramach usług objętych wnioskiem
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest, w ramach realizacji programu
„Usuwanie wyrobów azbestownłch z terenu gminy Rzekuń”.
F. Dotyczy współwłaścicieli nieruchomości:
Upoważniam pana/panią
zamieszkałego/ą .
do występowania w moim imieniu, w sprawie wykonania usług objętych wnioskiem o udzielenie
pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest, w ramach realizacji zadania pn. „Usuwanie
wnłrobÓw azbestownŕch z terenu Gminy Rzekuń", polegających na demontażu, odbiorze, załadunku,
transporcie i utylizacji wnłrobÓw zawierających azbest z budynku oraz zalegających na
stanowiącej naszą współwłasność.
(czytelny podpis współwłaściciela)
(czytelny podpis współwłaściciela)
G. Klauzula informacyjna:
(czytelny podpis współwłaściciela)
(czytelny podpis współwłaściciela)
Działajec na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizw:znych w zwižzku z przetwarzaniem dam,ch osobcv.n,'ch sprawie swobodnego przepływu takich
danych oraz uchylenia dyrekť,wy 95/46/WE (ogólne rozporządzen e o ochronie danych), publ_ Dz. Urz. IJE L Nr 119, s. I, informuje,
I)
2)
3)
4)
5)
administratorem danwzh osoboww:h jest Gmina Rzekuń reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą przy ul.
Kościuszki 33, 07411 Rzekuń;
administrator danych osobowych wyznaczy* Inspektora Ochrony Danych, z którym w sprawach dotyczących danych
osoboww:h można się kontaktować za pośrednictwem adresu mailowego: ugłarzekunnet:
celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja wniosku złożonego ramach programu „Usuwanie wyrobów
azbestcv.n,'ch z terenu gminy Rzekuń", a dane osobowe przetwarzane bede na podstawie zgody wnioskodawcy art. 6 ust.
lit. a) Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2015 w sprawie ochrony osób
fizwcznvch w związku z przetwarzaniem dan',ch osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danwzh oraz
uchylenia dyrektywy 95/4S/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) urz. UE. L Nr Iłg);
dane osobowe me będą przekazvŕ%vane do państw trzecich
i nie będą udostępniane innym podmiotom,
za wyjâtkiem podmiotów uprawnionych na podstawie przepisów lub podmiotów przetwarzających dane
w imieniu administratora danych osobowych;
dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do rozpatrzenia wniosku oraz do ewentualnego zakończenia
realizacji zadania, a także w okresie przechow,mania dokumentacji zwłezanej z realizacjâ zadania zgodnie z odrębnym
przepisami;
2
6)
7)
8)
g)
wnioskodawcy przysługuje prawo żądania dostępu do treści swoich danwzh osobowwzh oraz prawo żądania ich
sprostowania, zmiany lub ograniczenia przetwarzania;
wnioskodawca ma prawo wniesienia skargę do organu nadzorczego, to jest Prezesa Urzędu Ochrony Dam,ch Osobowych
w przypadku uznania, iż przetwarzanie danych osoboww:h narusza przepisy prawa;
podanie danych jest dobrowolne lecz niezbędne dla rozpatrzenia wniosku złożonego w ramach programu „Usuwanie
vr,'robów azbestowych z terenu gminy Rzekuń";
dane osobowe me będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu.
(data i podpis wnioskodawcy)
Uwagą; Ilość odbiorów i demontażu wyrobów zawierających z terenu Gminy Rzekuń jest ograniczona
posiadanymi na ten cel środkami finansowymi. Wnioski będą rozpatrywane według kolejności ich złożenia (wph,nvu do
Urzędu Gminy Rzekuń).
G. Adnotacje Organu:
3
Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach.
Formularz_wniosku_o_wydanie_decyzji_o_srodowiskowych_uwarunkowaniach_art_73_ustawy_oos.xlsx