Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzew - dotyczy osób fizycznych, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej
Zgloszenie_zamiaru_usuniecia_drzew.pdf
organ
NR....
WÓJT GMINY RZEKUŃ
ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW
dotyczy osób fizycznych, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej
A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu:
Adres e-Doręczeń:
B. Oznaczenie nieruchomości, z której mają być usunięte drzewa
Adres:
Nr ewidencyjny dziatki:
C. Rysunek albo mapa określająca usytuowanie drzew na nieruchomości
C. Informacje o drzewach
Zgłoszeniu nie podlegaje drzewa owocowe oraz drzewa, których obwody pni na V"sokości 5 cm
nie przekraczają:
80 cm — w przypadku tcpcli, wierzby, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego;
65 cm — w przypadku kasztanowca robinii akacjowej oraz platanu klcnclistnego;
50 cm — w przypadku pozostałych drzew.
Gatunek
Obwód pnia
Ilość drzew
(mierzony na i"sokości 5 cm od ziemi)
D. Przyczyna usunięcia drzew
E. Oświadczenia
Oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej
1. Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do nieruchomości, na której planowane jest
usunięcie drzew.
2. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym zgłoszeniu są zgodne z prawdą. Jestem
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej
z art. 233 1 Kodeksu karnego.
F. Informacja RODO
Administrator: Gmina Rzekuń, reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń (ul. Kościuszki 33, 07411 Rzekuń).
Inspektor Ochrony Danych:Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. .
Cel i podstawa prawna: Dane są przetwarzane w celu rozpatrzenia zgłoszenia zamiaru usunięcia drzew na
podstawie art 6 ust. I lit.
c RODO (wypełnienie obowiezku prawnego ciążącego na administratorze
wynikajecego z ustawo' c ochronie przyrody).
Obowiązek podania danych: Podanie danych jest wymogiem Ich niepodanie uniemożliwi
rozpatrzenie zgłoszenia.
Prawa: Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz
wniesienia skargi do Prezesa UODO.
Pełna informacja: Szczegóły dostępne se siedzibie Urzędu craz Błp.
G. Pouczenie
W przypadku usuniecia drzewa/drzew bez zgodv posiadacza nieruchomości lub bez dokonania
zgłoszenia. lub przed uptwwem terminu na wniesienie sprzeciwu (do 36 dni od dnia zgłoszenia).
a także pomimo wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia organ wymierza administracyjną karę
pieniężną (podstawa prawna: art. 88 ust. I ustaw,' o ochronie przyrody).
Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wvstapiono o wvdanie decvzii o pozwolenie na
budowe na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, a budowa ta ma związek
z prowadzeniem działalności gospodarczej i bedzie realizowana na cześci nieruchomości. na której
rosło usuniete drzewtx organ uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na
właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opiaty za
usunięcie drzewa (podstawa prawna: art. 83f ust. 17 ustawy o ochronie przyrcdy)_
H. Załączniki (zaznaczyć „X", jeżeli dotyczy)
Dołączam zgodę wszystkich współwłaścicieli nieruchomości na usunięcie drzew.
Dołączam pełnomocnictwo (podlega opłacie skarbowej vv wysokości 17 zł)
l. Data i podpis
(miejscowość, data)
(czytelny podpis wnioskodawcy)
NR....
WÓJT GMINY RZEKUŃ
ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW
dotyczy osób fizycznych, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej
A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu:
Adres e-Doręczeń:
B. Oznaczenie nieruchomości, z której mają być usunięte drzewa
Adres:
Nr ewidencyjny dziatki:
C. Rysunek albo mapa określająca usytuowanie drzew na nieruchomości
C. Informacje o drzewach
Zgłoszeniu nie podlegaje drzewa owocowe oraz drzewa, których obwody pni na V"sokości 5 cm
nie przekraczają:
80 cm — w przypadku tcpcli, wierzby, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego;
65 cm — w przypadku kasztanowca robinii akacjowej oraz platanu klcnclistnego;
50 cm — w przypadku pozostałych drzew.
Gatunek
Obwód pnia
Ilość drzew
(mierzony na i"sokości 5 cm od ziemi)
D. Przyczyna usunięcia drzew
E. Oświadczenia
Oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej
1. Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do nieruchomości, na której planowane jest
usunięcie drzew.
2. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym zgłoszeniu są zgodne z prawdą. Jestem
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej
z art. 233 1 Kodeksu karnego.
F. Informacja RODO
Administrator: Gmina Rzekuń, reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń (ul. Kościuszki 33, 07411 Rzekuń).
Inspektor Ochrony Danych:
Cel i podstawa prawna: Dane są przetwarzane w celu rozpatrzenia zgłoszenia zamiaru usunięcia drzew na
podstawie art 6 ust. I lit.
c RODO (wypełnienie obowiezku prawnego ciążącego na administratorze
wynikajecego z ustawo' c ochronie przyrody).
Obowiązek podania danych: Podanie danych jest wymogiem Ich niepodanie uniemożliwi
rozpatrzenie zgłoszenia.
Prawa: Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz
wniesienia skargi do Prezesa UODO.
Pełna informacja: Szczegóły dostępne se siedzibie Urzędu craz Błp.
G. Pouczenie
W przypadku usuniecia drzewa/drzew bez zgodv posiadacza nieruchomości lub bez dokonania
zgłoszenia. lub przed uptwwem terminu na wniesienie sprzeciwu (do 36 dni od dnia zgłoszenia).
a także pomimo wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia organ wymierza administracyjną karę
pieniężną (podstawa prawna: art. 88 ust. I ustaw,' o ochronie przyrody).
Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wvstapiono o wvdanie decvzii o pozwolenie na
budowe na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, a budowa ta ma związek
z prowadzeniem działalności gospodarczej i bedzie realizowana na cześci nieruchomości. na której
rosło usuniete drzewtx organ uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na
właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opiaty za
usunięcie drzewa (podstawa prawna: art. 83f ust. 17 ustawy o ochronie przyrcdy)_
H. Załączniki (zaznaczyć „X", jeżeli dotyczy)
Dołączam zgodę wszystkich współwłaścicieli nieruchomości na usunięcie drzew.
Dołączam pełnomocnictwo (podlega opłacie skarbowej vv wysokości 17 zł)
l. Data i podpis
(miejscowość, data)
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
Formularz_wniosku_o_wydanie_zezwolenia_na_usuniecie_drzewa_lub_krzewu_art_83b_UOP.xlsx
Wniosek o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest
Wniosek_o_udzielenie_pomocy_w_usuneciu_odpadow_zawierajacych_azbest.pdf
organ
NR....
WÓJT GMINY RZEKUŃ
WNIOSEK
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest
A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu:
Adres e-Doręczeń:
B. Miejsce wytworzenia i zdeponowania odpadów zawierających azbest
Adres:
Nr ewidencyjny dziatki:
C. Rodzaj zabudowy, z której pochodzą odpady zawierające azbest
(zaznaczyć „X" właściwe)
budynek mieszkalny budynek gospodarczy
D. Rodzaj i ilość odpadów zawierających azbest
Ilość
Rodzaj
(w m2 lub w tonach)
płyty eternitowe faliste
płyty eternitowe płaskie
Inne: —
E. Oświadczenia i zgody
Oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej
1. Oświadczam, że jestem (zaznaczyć „x" właściwe): właścicielem
nieruchomości z części B. niniejszego wniosku.
2. *Wypełnić w przypadku współwłasności
inny
współwłaścicielem*
Wyrażam zgodę na realizację zadania polegającego na usunięciu i unieszkodliwieniu
vołrobÓw zawierających azbest z przedmiotowej nieruchomości
(czytelne podpisy współwłaścicieli)
3. Oświadczam, że dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem/am zgodnie z prawdą
oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla
potrzeb związanych z udzieleniem pomocy w usunięciu azbestu zgodnie z ustawą z dnia
10.05.2018 r. o ochronie danych osobovrych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781 ze zm.).
4. Wyrażam zgodę na wykonanie usługi przez vo,'konawcę wskazanego przez Gminę
Rzekuń, wybranego w drodze zamówienia publicznego.
5. Wyrażam zgodę na kontrolę przez wnŕznaczonych przez Gminę Rzekuń pracowników
Urzędu Gminy Rzekuń, prac wykonanych w ramach usług objętych wnioskiem
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest.
F. Informacja RODO
Administrator: Gmina Rzekuń, reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń (ul. Kościuszki 33, 07411 Rzekuń).
Inspektor Ochrony Danych:Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. .
Cel i podstawa prawna: Dane są przetwarzane w celu realizacji programu usuwania odpadów zawierających
azbest, w tym rozpatrzenia wniosku i organizacji usîugi (art E ust. I lit.
c RODO — obowiązek prawny
administratora oraz art. 6 ust. I lit e RODO — realizacja zadań w interesie publicznym).
Odbiorcy danych: Państwa dane (imię, nazwisko, adres nieruchomości, nr telefonu) zostane przekazane:
I _ Wykonawcy usługi wyłonionemu przez Gminę — w celu ustalenia terminu i realizacji odbioru
odpadów;
2 _ Instytucji finansującej/dctującej (np. WFOSiGW w Warszawie) — w ramach rozliczenia i kontroli
wydatkowania środków publicznych.
Obowiązek podania danych: Podanie danych jest niezbędne do udziału w programie. Ich niepodanie
uniemożliwi udzielenie pomocy w usunięciu i unieszkodliwieniu odpadów.
Prawa: Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych, Ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz
wniesienia skargi do Prezesa LIODO.
Pełna informacja: Szczegóły dotyczące przetwarzania danych dostępne są w siedzibie Urzędu oraz
w Biuletynie Informacji Publicznej (Blp).
G. UWAGA
Ilość odbiorów vw,'robów zawierających azbest z terenu Gminy Rzekuń jest ograniczona
posiadanymi na ten cel środkami finansovw,'mi. Wnioski będą rozpatrywane wecHug kolejności
ich złożenia (wpływu do Urzędu Gminy Rzekuń).
H. Data i podpis
(miejscowość, data)
(czytelny podpis wnioskodawcy)
NR....
WÓJT GMINY RZEKUŃ
WNIOSEK
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest
A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu:
Adres e-Doręczeń:
B. Miejsce wytworzenia i zdeponowania odpadów zawierających azbest
Adres:
Nr ewidencyjny dziatki:
C. Rodzaj zabudowy, z której pochodzą odpady zawierające azbest
(zaznaczyć „X" właściwe)
budynek mieszkalny budynek gospodarczy
D. Rodzaj i ilość odpadów zawierających azbest
Ilość
Rodzaj
(w m2 lub w tonach)
płyty eternitowe faliste
płyty eternitowe płaskie
Inne: —
E. Oświadczenia i zgody
Oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej
1. Oświadczam, że jestem (zaznaczyć „x" właściwe): właścicielem
nieruchomości z części B. niniejszego wniosku.
2. *Wypełnić w przypadku współwłasności
inny
współwłaścicielem*
Wyrażam zgodę na realizację zadania polegającego na usunięciu i unieszkodliwieniu
vołrobÓw zawierających azbest z przedmiotowej nieruchomości
(czytelne podpisy współwłaścicieli)
3. Oświadczam, że dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem/am zgodnie z prawdą
oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla
potrzeb związanych z udzieleniem pomocy w usunięciu azbestu zgodnie z ustawą z dnia
10.05.2018 r. o ochronie danych osobovrych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781 ze zm.).
4. Wyrażam zgodę na wykonanie usługi przez vo,'konawcę wskazanego przez Gminę
Rzekuń, wybranego w drodze zamówienia publicznego.
5. Wyrażam zgodę na kontrolę przez wnŕznaczonych przez Gminę Rzekuń pracowników
Urzędu Gminy Rzekuń, prac wykonanych w ramach usług objętych wnioskiem
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest.
F. Informacja RODO
Administrator: Gmina Rzekuń, reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń (ul. Kościuszki 33, 07411 Rzekuń).
Inspektor Ochrony Danych:
Cel i podstawa prawna: Dane są przetwarzane w celu realizacji programu usuwania odpadów zawierających
azbest, w tym rozpatrzenia wniosku i organizacji usîugi (art E ust. I lit.
c RODO — obowiązek prawny
administratora oraz art. 6 ust. I lit e RODO — realizacja zadań w interesie publicznym).
Odbiorcy danych: Państwa dane (imię, nazwisko, adres nieruchomości, nr telefonu) zostane przekazane:
I _ Wykonawcy usługi wyłonionemu przez Gminę — w celu ustalenia terminu i realizacji odbioru
odpadów;
2 _ Instytucji finansującej/dctującej (np. WFOSiGW w Warszawie) — w ramach rozliczenia i kontroli
wydatkowania środków publicznych.
Obowiązek podania danych: Podanie danych jest niezbędne do udziału w programie. Ich niepodanie
uniemożliwi udzielenie pomocy w usunięciu i unieszkodliwieniu odpadów.
Prawa: Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych, Ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz
wniesienia skargi do Prezesa LIODO.
Pełna informacja: Szczegóły dotyczące przetwarzania danych dostępne są w siedzibie Urzędu oraz
w Biuletynie Informacji Publicznej (Blp).
G. UWAGA
Ilość odbiorów vw,'robów zawierających azbest z terenu Gminy Rzekuń jest ograniczona
posiadanymi na ten cel środkami finansovw,'mi. Wnioski będą rozpatrywane wecHug kolejności
ich złożenia (wpływu do Urzędu Gminy Rzekuń).
H. Data i podpis
(miejscowość, data)
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
Formularz_wniosku_o_wydanie_decyzji_o_srodowiskowych_uwarunkowaniach_art_73_ustawy_oos.xlsx
Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania
Oswiadczenie_o_zrzeczeniu_sie_prawa_do_odwolania.pdf
Rzekuń, dnia
Wnioskodawca
Adres
Nr teł. „
e-mail „
Wójt Gminy Rzekuń
OŚWIADCZENIE
O ZRZECZENIU SIĘ PRAWA DO ODWOŁANIA
Na podstawie art. 127a ust.." z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania
administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 572) oświadczam, że decyzja/postanowienie*
Wójta Gminy Rzekuń sygnatura nr —
jest zgodna z moim wnioskiem.
z dnia —
Na podstawie przysługującego mi prawa, ja niżej podpisana(y), jako strona
postępowania administracyjnego, oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia
odwołania od ww. decyzji/postanowienia*.
(czytelny podpis)
* niepotrzebne skreślić
Zgodnie z art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego:
S I. W trakcie biegu terminu do wniesienia strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu
administracji publicznej, którv decyzję.
S 2 Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia
przez ostatnie ze stron postepowania, decyzja staje się ostateczna i Oświadczenie a zrzeczeniu się prawa
do wniesienia odwo*anła może ztozone dopiero po wwdaniu decyzji.
Wnioskodawca
Adres
Nr teł. „
e-mail „
Wójt Gminy Rzekuń
OŚWIADCZENIE
O ZRZECZENIU SIĘ PRAWA DO ODWOŁANIA
Na podstawie art. 127a ust.." z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania
administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 572) oświadczam, że decyzja/postanowienie*
Wójta Gminy Rzekuń sygnatura nr —
jest zgodna z moim wnioskiem.
z dnia —
Na podstawie przysługującego mi prawa, ja niżej podpisana(y), jako strona
postępowania administracyjnego, oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia
odwołania od ww. decyzji/postanowienia*.
(czytelny podpis)
* niepotrzebne skreślić
Zgodnie z art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego:
S I. W trakcie biegu terminu do wniesienia strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu
administracji publicznej, którv decyzję.
S 2 Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia
przez ostatnie ze stron postepowania, decyzja staje się ostateczna i Oświadczenie a zrzeczeniu się prawa
do wniesienia odwo*anła może ztozone dopiero po wwdaniu decyzji.