Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzew i/lub krzewów przez osoby fizyczne, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Zgloszenie_zamiaru_usuniecia_drzew_lub_krzewow.pdf

(imię i nazwisko właściciela nieruchomości)
(adres zamieszkania)
(nr telefonu)
Rzekuń, dnia
Wójt Gminy Rzekuń
ul. Kościuszki 33
07-411 Rzekuń
Zgłoszenie
zamiaru usunięcia drzew illub krzewów
(dotyczy osób fizycznych, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej)
(zgodnie z att 83 f ust 4, 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tj. Oz IJ z 2022 poz 916 ze zm.)
Dane obowiązkowe
rosnących w obrębie:.__
nr ewid działki/działek:_
Informacje dodatkowe
wymienić wszystkie drzewa i/lub krzewy przeznaczone do usunięcia, zgodnie z numeracją na rysunku lub
mapie, podając gatunek i obwód pnia drzewa w cm (mierzone na wysokości 5 cm) oraz
zajmowaną przez krzewy w m
podać przyczynę usunięcia drzewa illub krzewu
podać termin zamierzonego usunięcia drzewa i/lub krzewu
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością.
Oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art 233 Sl kk za składanie
fałszywych zeznań.
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki (zaznaczyć vnaściwe X
C] Rysunek, mapa umożliwiająca określenie usytuowania drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości (Obligatoryjnie);
Pełnomocnictwo (w przypadku działania w 'mieniu meruchomośco;
E] właściciela (w przypadku, gdy nie Jest wfaśc'cie/em nieruchomości).

Rysunek, mapa umożliwiająca określenie usytuowania drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejqcych lub projektowanych na tej
I. nie których pni 5 nie
w paypadku topoli, wix-zby, srebm%tesc,
b) 55
c) w paypadku
3. W przypadk: lub
a także
do 88 I pkt 5 i pkt 6 LEt..•y o
4. JeżeL1 w 5 lat od lub
złożony o LEt.sy z 7 Lipa r. a będzie
z i będzie którą
opl.aty lub
83f 17 o
5. W 6 miesięcy od ogl€zin w jego wycięcie
83f 13 o
E. dc akt lub odpis a
capis lm episy doi—tÓw ich
33 3 i 75E 2
7. Od uiścić opktę w 17 z} w
ul KoścžLEzl•ă 33 pok 14 lub Gminy 10 8923 0124 2371 2012 0002 _
z chwilą ją Orysinaž albo jego kopię do akt
lub są z opkty .
(podpis wnioskodawcy)

Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu.
Formularz_wniosku_o_wydanie_zezwolenia_na_usuniecie_drzewa_lub_krzewu_art_83b_UOP.xlsx

Wniosek o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest w ramach zadania pn. „Usuwanie wyrobów azbestowych z terenu gminy Rzekuń”.
Wniosek_o_udzielenie_pomocy_w_usunieciu_odpadow_zawierajacych_azbest.pdf

PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE,
Wypełn a organ
NR /20
DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
WNIOSEK
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest
w ramach zadania pn. „Usuwanie wyrobów azbestovwch z terenu gminy Rzekuń"
A.
Imię i nazwisko: . . — — —
Adres zamieszkania: ..
(kod pocztowy, nazwa miejsco'•wsci, ulica, nr domu, nr lokalu)
Nu mer telefonu: — — — —
B. Miejsce wytworzenia i zdeponowania odpadów zawierających azbest:
Adres:
(kod pocztowy, nazwa miejsco'•wsci, ulica, nr domu, nr lokalu)
Numer ewidencyjny dziatki: — — —
C. Tytuł prawny do nieruchomości:
(zaznaczyć „X" odpowiednie)
zarządca,
właściciel,
O współwłaściciel,
najemca,
użytkownik.
D. Usługi objęte wnioskiem:
(zaznaczyć „X" odpowiednie)
Odbiór, załadunek, transport i unieszkodliwienie
— ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):
rodzaj odpadów:
(płyty eternitowe płaskie /foliste, inny odpad)
Demontaż, odbiór, załadunek, transport i unieszkodliwienie
rodzaj budynku z którego będzie usuwany azbest: .
(mieszkalny, gospodarczy, ir„ny)
powierzchnia, z której zgłoszono demontaż:
— rodzaj odpadów:
(płyty eternitowe płaskie /foliste, inny odpad)
— ilość płyt na budynku: „ szt
wymiary płyt na budynku: cm x

E. Oświadczenia i zgody:
2.
3.
Oświadczam, że dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem/am zgodnie z prawdą oraz
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb
związanych z udzieleniem pomocy w usunięciu azbestu zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018 r.
o danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781 ze zm.).
Wyrażam zgodę na wnŕkonanie usługi przez Wykonawcę wskazanego przez gminę Rzekuń,
vvybranego w drodze zamówienia publicznego.
Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na kontrolę przez wyznaczonych przez gminę Rzekuń
pracowników Urzędu Gminy Rzekuń, prac vvykonanych w ramach usług objętych wnioskiem
o udzielenie pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest, w ramach realizacji programu
„Usuwanie wyrobów azbestownłch z terenu gminy Rzekuń”.
F. Dotyczy współwłaścicieli nieruchomości:
Upoważniam pana/panią
zamieszkałego/ą .
do występowania w moim imieniu, w sprawie wykonania usług objętych wnioskiem o udzielenie
pomocy w usunięciu odpadów zawierających azbest, w ramach realizacji zadania pn. „Usuwanie
wnłrobÓw azbestownŕch z terenu Gminy Rzekuń", polegających na demontażu, odbiorze, załadunku,
transporcie i utylizacji wnłrobÓw zawierających azbest z budynku oraz zalegających na
stanowiącej naszą współwłasność.
(czytelny podpis współwłaściciela)
(czytelny podpis współwłaściciela)
G. Klauzula informacyjna:
(czytelny podpis współwłaściciela)
(czytelny podpis współwłaściciela)
Działajec na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizw:znych w zwižzku z przetwarzaniem dam,ch osobcv.n,'ch sprawie swobodnego przepływu takich
danych oraz uchylenia dyrekť,wy 95/46/WE (ogólne rozporządzen e o ochronie danych), publ_ Dz. Urz. IJE L Nr 119, s. I, informuje,
I)
2)
3)
4)
5)
administratorem danwzh osoboww:h jest Gmina Rzekuń reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą przy ul.
Kościuszki 33, 07411 Rzekuń;
administrator danych osobowych wyznaczy* Inspektora Ochrony Danych, z którym w sprawach dotyczących danych
osoboww:h można się kontaktować za pośrednictwem adresu mailowego: ugłarzekunnet:
celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja wniosku złożonego ramach programu „Usuwanie wyrobów
azbestcv.n,'ch z terenu gminy Rzekuń", a dane osobowe przetwarzane bede na podstawie zgody wnioskodawcy art. 6 ust.
lit. a) Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2015 w sprawie ochrony osób
fizwcznvch w związku z przetwarzaniem dan',ch osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danwzh oraz
uchylenia dyrektywy 95/4S/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) urz. UE. L Nr Iłg);
dane osobowe me będą przekazvŕ%vane do państw trzecich
i nie będą udostępniane innym podmiotom,
za wyjâtkiem podmiotów uprawnionych na podstawie przepisów lub podmiotów przetwarzających dane
w imieniu administratora danych osobowych;
dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do rozpatrzenia wniosku oraz do ewentualnego zakończenia
realizacji zadania, a także w okresie przechow,mania dokumentacji zwłezanej z realizacjâ zadania zgodnie z odrębnym
przepisami;
2

6)
7)
8)
g)
wnioskodawcy przysługuje prawo żądania dostępu do treści swoich danwzh osobowwzh oraz prawo żądania ich
sprostowania, zmiany lub ograniczenia przetwarzania;
wnioskodawca ma prawo wniesienia skargę do organu nadzorczego, to jest Prezesa Urzędu Ochrony Dam,ch Osobowych
w przypadku uznania, iż przetwarzanie danych osoboww:h narusza przepisy prawa;
podanie danych jest dobrowolne lecz niezbędne dla rozpatrzenia wniosku złożonego w ramach programu „Usuwanie
vr,'robów azbestowych z terenu gminy Rzekuń";
dane osobowe me będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu.
(data i podpis wnioskodawcy)
Uwagą; Ilość odbiorów i demontażu wyrobów zawierających z terenu Gminy Rzekuń jest ograniczona
posiadanymi na ten cel środkami finansowymi. Wnioski będą rozpatrywane według kolejności ich złożenia (wph,nvu do
Urzędu Gminy Rzekuń).
G. Adnotacje Organu:
3

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach.
Formularz_wniosku_o_wydanie_decyzji_o_srodowiskowych_uwarunkowaniach_art_73_ustawy_oos.xlsx

  • Podmiot udostępniający: Urząd Gminy w Rzekuniu
  • Wytworzył(a)/ odpowiada za treść: Michalina Grala
  • Wprowadził(a): Tomasz Majewski
  • Czas wytworzenia: 19-06-23 14:28
  • Czas udostępnienia: 19-06-23 14:28

Historia zmian

4677 Modyfikacja Wzory dokumentów z 10-07-2023 15:41:34 dokonane przez Michalina Grala
Zmiany
  1. Tekst wstępny
  2. Data modyfikacji
4676 Modyfikacja Wzory dokumentów z 10-07-2023 15:39:07 dokonane przez Michalina Grala
Zmiany
  1. Data modyfikacji
4675 Modyfikacja Wzory dokumentów z 10-07-2023 15:21:25 dokonane przez Michalina Grala
Zmiany
  1. Tekst wstępny
  2. Data modyfikacji
4674 Modyfikacja Wzory dokumentów z 10-07-2023 15:19:53 dokonane przez Michalina Grala
Zmiany
  1. Tekst wstępny
  2. Data modyfikacji
4583 Modyfikacja Wzory dokumentów z 06-07-2023 09:56:45 dokonane przez Michalina Grala
Zmiany
  1. Tekst wstępny
  2. Data modyfikacji
4393 Modyfikacja Wzory dokumentów z 26-06-2023 14:49:15 dokonane przez Michalina Grala
Zmiany
  1. Tekst wstępny
  2. Data modyfikacji
  3. Autor modyfikacji
4254 Dodanie Wzory dokumentów z 19-06-2023 14:29:03 dokonane przez Tomasz Majewski
Zmiany
  1. Tytuł informacji
  2. Alias
  3. Stan
  4. Kategoria
  5. Data utworzenia
  6. Autor
  7. Data modyfikacji
  8. Autor modyfikacji
  9. Data opublikowania
  10. Dostęp
  11. Pola dodatkowe
Funkcje Biuletynu informacji Publicznej kontrolowane są przez pakiet rozszerzeń JooBIP 0.11.2