Zatecznik Nr I
do Zarządzenia Nr 42/2023
Wójta Gminy Rzekuń
z dnia 20.06.2023 r.
Regulamin programu „Kastracja i czipowanie 2023"
w ramach zadania „Zapobieganie bezdomności zwierząt w Gminie Rzekuń"
S 1. PROGRAM „Kastracja i czipowanie 2023"
1. Ogłasza się program pn. „Kastracja i czipowanie 2023".
2. Program realizowany jest w ramach zadania „Zapobieganie bezdomności zwierząt w Gminie
Rzekuń" współfinansowanego ze środków Samorządu Województwa Mazowieckiego.
3. Czas trwania programu obejmuje okres od 1 lipca 2023 roku do 27 października 2023 roku, bądź
do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel w zależności, który z powyższych
warunków nastąpi wcześniej.
S 2. DEFINICJE Ilekroć w niniejszym zarządzeniu jest mowa o:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
gabinecie weterynaryjnym — należy przez to rozumieć wyłoniony w drodze zamówienia
publicznego gabinet weterynaryjny, gdzie wnioskodawca zobowiązany jest wykonać zabiegi
weterynaryjne, o których mowa w 53 ust. 1;
należy przez to rozumieć Gminę Rzekuń z siedzibą przy ul. Kościuszki 33,
Gminie —
07-411 Rzekuń;
karcie skierowania — należy przez to rozumieć skierowanie wraz z numerem nadawanym
przez Gminę odpowiednio na zabieg kastracji i/lub znakowania mikroczipem wystawione
przez Gminę;
kastracji — należy przez to rozumieć pełne chirurgiczne usunięcie macicy wraz z przydatkami
u samic lub usunięcie jąder u samców;
Programie — należy przez to rozumieć program „Kastracja i czipowanie 2023”
uchwale — należy przez to rozumieć Uchwałę Nr LXI/46g/2023 Rady Gminy Rzekuń z dnia
27 marca 2023 roku w sprawie przyjęcia „Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi
oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Rzekuń" w 2023 roku oraz
zmiany powyższej uchwały;
wnioskodawcy
należy przez to rozumieć właściciela lub opiekuna zwierzęcia, który
zamieszkuje na terenie Gminy;
zabiegu — należy przez to rozumieć zabiegi weterynaryjne, o których mowa w 53 ust. 1;
zwierzęciu — należy przez to rozumieć koty i psy, posiadające właściciela lub opiekuna.
S 3. CELE PROGRAMU
1. Celem Programu jest zmniejszenie bezdomności zwierząt poprzez realizację zabiegów:
1) kastracji zwierząt wnioskodawców;
2) znakowania mikroczipem zwierząt wnioskodawców.
2. Liczba zabiegów jest ograniczona posiadanymi na ten cel Środkami finansowymi.
S 4. WNIOSKI
1. W celu wzięcia udziału w Programie, wnioskodawca, w czasie jego trwania:
1) składa wniosek, o którym mowa w ust. 3:

a) osobiście w Urzędzie Gminy w Rzekuniu z siedzibą przy ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń
(pok. nr 15), albo
b) za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP: /20741wfcyh/skrytka,
2) przesyła wniosek, o którym mowa w ust. 3, na adres:
Urząd Gminy w Rzekuniu, ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń.
2. Wnioskodawcy składają wnioski w okresie od dnia 3 lipca 2023 r. do dnia 27 września 2023
lecz nie dłużej niż do dnia zakończenia Programu.
3. Wzór wniosku określa załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu.
4. W ramach Programu może być złożony wniosek tylko na jedno zwierzę z danego gospodarstwa
domowego. W przypadku nie zakwalifikowania zwierzęcia do zabiegu, można złożyć wniosek na
kolejne zwierzę z tego samego gospodarstwa domowego z uwzględnieniem ust. 2 i 3.
5. Wniosek musi zawierać:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy;
numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy;
gatunek zwierzęcia;
płeć zwierzęcia;
wagę zwierzęcia;
numer identyfikacyjny mikroczipa, jeżeli zwierzę taki posiada wraz z nazwą bazy, w której
numer mikroczipa jest zarejestrowany;
określenie rodzaju zabiegu do wykonania;
podpis wnioskodawcy wraz z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych dla
celów związanych z realizacją Programu.
6. Gmina będzie weryfikowała adres zameldowania lub zamieszkania wnioskodawcy. Na dzień
złożenia wniosku wnioskodawca musi posiadać adres zameldowania stałego bądź tymczasowego
lub mieszkać na terenie Gminy. Jeżeli na skutek weryfikacji ustalono, że wnioskodawca nie posiada
ww. zameldowania lub zamieszkania, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią
adnotacją na wniosku, o czym powiadamia się wnioskodawcę listem poleconym za zwrotnym
potwierdzeniem odbioru, a do udziału w Programie kwalifikuje się kolejny wniosek
z uwzględnieniem ust. 10.
7. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich elementów określonych w ust. 5, wnioskodawca zostanie
wezwany listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru do uzupełnienia wniosku
w terminie 7 dni dnia otrzymania wezwania pod rygorem pozostawienia wniosku bez
Przy czym dopuszcza się jedynie jednokrotne wezwanie wnioskodawcy do
uzupełnienia wniosku.
8. Po bezskutecznym upływie terminu, o którym mowa w ust. 7 albo nieuzupełnieniu wniosku,
mimo skutecznego wezwania wnioskodawcy, wniosek pozostawia się bez rozpoznania
z odpowiednią adnotacją na wniosku, a do udziału w Programie kwalifikuje się kolejny kompletny
wniosek z uwzględnieniem ust. 9.
9. Jeżeli z powodu braku danych, o których mowa w ust. 5, nie jest możliwe ustalenie
wnioskodawcy lub skontaktowanie się z nim (brak adresu zamieszkania), wniosek pozostawia się
bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku bez wzywania do jego uzupełnienia.
10. Wnioski będą rozpatrywane wecHug kolejności ich złożenia (wpływu do Urzędu Gminy Rzekuń),
w miarę posiadanych środków finansowrych przeznaczonych na cel Programu.
11. Podstawą uzyskania sfinansowania zabiegów, o których mowa w 53 ust. 1, jest pozytywne
rozpatrzenie wniosku.

12. Jeżeli zwierzę miało wcześniej wn,'konany zabieg znakowania mikroczipem, a sam mikroczip
nie został zarejestrowany w jakiejkolwiek dostępnej bazie danych, wnioskodawca zobowiązany jest
do zarejestrowania mikroczipa i wskazania we wniosku jego numeru i nazwy bazy, o których mowa
w ust. 5 pkt 7.
13. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w niniejszym paragrafie:
1) przed datą rozpoczęcia Programu albo
2) po dacie zakończenia Programu
wniosek pozostawia się bez z odpowiednią adnotacją na wniosku, o czym
wnioskodawca zostanie powiadomiony listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.
14. Pozostawienie wniosku bez rozpoznania, o czym mowa w ust. 6, ust. 8, ust. 9 lub ust. 13 pkt 1,
nie uniemożliwia wnioskodawcy złożenia nowego wniosku, przy czym nowy wniosek:
1) musi zostać złożony w terminie wskazanym w ust. 2;
2) musi zostać złożony wg wzoru, o którym mowa w ust. 3;
3) musi spełniać wymogi określone w ust. 5;
4) będzie rozpatrywany zgodnie z zasadą określoną w ust. 10.
S 5. KARTY SKIEROWANIA
1. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie,
przez pracownika Gminy, o terminie odbioru karty skierowania. Odbiór kart skierowania będzie się
odbywał wyłącznie osobiście, w siedzibie Gminy, z uwzględnieniem ust. 8. Wzór karty skierowania
określa załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu.
2. Karta skierowania zawiera:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
numer karty skierowania;
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy;
gatunek zwierzęcia;
płeć zwierzęcia;
rodzaj zabiegu do wykonania;
wagę zwierzęcia (1 — 10 kg, 11 — 25 kg lub powyżej 26 kg);
datę wystawienia karty skierowania;
'."tyczne dotyczące realizacji karty skierowania;
10) adres gabinetu weterynaryjnego, w którym zostaną wykonane zabiegi objęte kartą
skierowania;
11) pieczątkę Urzędu Gminy Rzekuń oraz pieczątkę i podpis Wójta Gminy/pracownika Urzędu
Gminy upoważnionego przez Wójta Gminy Rzekuń;
12) potwierdzenie wykonania zabiegów, o których mowa w pkt. 4, przez wnioskodawcę
(wnioskodawca potwierdza wykonanie zabiegów, po ich wykonaniu przez gabinet
weterynaryjny — karta skierowania stanowi potwierdzenie wykonania zabiegów i będzie
dołączana do rozliczeń między Gminą a gabinetem weterynaryjnym).
3. Gmina nie wydaje duplikatów kart skierowania. W przypadku braku odbioru karty skierowania,
w terminie wskazanym przez pracownika Gminy, o którym mowa w ust. 1, uznaje się,
że wnioskodawca zrezygnował z uczestnictwa w Programie, a tym samym Środki finansowe
przeznaczone na dane zwierzę zostają zwolnione i przekazane na realizację kolejnego wniosku,
zgodnie z zasadą wyrażoną w 54 ust. g, z uwzględnieniem 54 ust. 2.
W sytuacji opisanej powyżej, pracownik Gminy na wniosku umieści stosowną adnotację.
4. Wnioskodawca po otrzymaniu karty skierowania jest zobowiązany zgłosić się niezwłocznie,
z uwzględnieniem ust. 5, do wskazanego przez Gminę gabinetu weterynaryjnego celem
uzgodnienia terminu zabiegu.

PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE,
Wypełnia organ
NR
DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
Załącznik Nr I
do Regulaminu programu „Kastracja i czipcwanie 2023"
w ramach zadania „Zapobieganie bezdomności zwierząt
w Gminie Rzekuń"
ZGŁOSZENIE
do udziału w programie „Kastracja i czipowanie 2023” w ramach zadania
„Zapobieganie bezdomności zwierząt w Gminie Rzekuń”
Imię i nazwisko: — — —
Adres zamieszkania:
Numer telefonu: — —
Baza danych rejestracji czipa:
./2023
A. Wnioskodawca (właściciel zwierzęcia):
B. Informacje o zwierzęciu:
Imię: —
Rasa:
Wiek:
Nr czipa (Jeśli posiada): .
C. Rodzaj zabiegu do wykonania:
(zaznaczyć "X" właściwe)
kastracja,
czipowanie.
D. Oświadczenia:
Gatunek: „ „ „ „ „ „ „ „
płeć:
Waga:
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin programu pn. „Kastracja
I cz@wanie 2023".
2. Oświadczam, że jestem właścicielem/opiekunem wskazanego we wniosku zwierzęcia
i jestem mieszkańcem Gminy Rzekuń oraz zobowiązuję się:
• dowieźć zwierzę do wskazanego gabinetu weterynaryjnego na zabieg,
• do opieki nad zwierzęciem w okresie pozabiegownŕm,
• do poniesienia dodatkov.ny•ch kosztów, w przypadku wystąpienia podczas zabiegu
lub bezpośrednio po nim konieczności przeprowadzenia innych procedur leczniczych
lub podania leków.
3. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobownŕch
w celu realizacji programu „Kastracja i czipowanie 2023", w tym wprowadzenia ich do bazy
SAFE ANIMAL.
4. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją
o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich
danych i prawie ich poprawiania, w tym o prawie do żądania ich usunięcia.

E. Klauzula informacyjna:
Dzia*ajec na podstawie art. 13 Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (CIEI 2016/E7g z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fzvcznvch związku z przetwarzaniem danych osoăow,łch i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektnw,' 95/4STWE (ogólne rozporzedzenie o ochronie danych), pubL Dz. Urz. UE L Nr 119,
s. I, informuję, że:
Imię i nazwisko: — — — — .
Adres zamieszkania:
Numer telefonu: — —
I)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
g)
administratorem danych osobowych jest Gmina Rzekuń reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą
przy uL Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń;
administrator danych osobowych v,yznaczyf Inspektora Ochrony Danych, z którym w sprawach dotyzzecych
danych osobow•vch można się kontaktować za pośrednictwem adresu mailowego: ugarzekun.net•
celem przetwarzania danych asabowvch jest realizacja wniosku złożonego w ramach programu „Kastracja
czipowanie 2023", a dane osobowe przetwarzane będą na podstawie zgady wnioskodawcy art. 6 ust. I lit. a)
Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (LIE) 201E/57g z dnia 27 kwietnia 2015 r _ w sprawie achronv
osób fizycznych związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przeptW"d takich
danych oraz uchylenia dyrektwn/ g5/45/WE (cgólne nnporządzenie o ochranie danych) IJrz_ UE. L Nr I Ig);
dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i me będą udostępniane innym podmiotom,
za podmiotów uprawnionych na podstawie przepisów lub podmiotów przetwarzajecvch dane
w imieniu administratora danych
dane osobcv.'e przetwarzane będą przez okres niezbędny do rozpatrzenia wniosku oraz do ewentualnego
zakończenia realizacji zadania, a także w okresie przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadama
zgodnie z odrębnymi przepisami;
wnioskodawcy przysługuje prawo zedania dostępu do treści swoich danwzh osobowych oraz prawo żądania ich
sprostowania, zmiany lub ograniczenia przetwarzania,
wnioskodawca ma prawo wniesienia skargę do organu nadzorczego, to jest Prezesa Urzędu Ochrony Danych
przypadku uznania, iż przetwarzanie danych asabow',ch narusza przepisy prawa,
podanie danych jest dobrowolne lecz niezbędne dla rozpatrzenia wniosku złożonego w ramach programu
„Kastracja i czipowanie 2023",
dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu.
F. Osoba upoważniona do odbioru skierowania:
Załączniki:
o
Kserokopia
wyłecznie psów)
aktualnego
obowiązkowego
szczepienia
przeciwko
wściekliźnie
(d otw:zy
(miejscowość, data)
(czytelny podpis właściciela zwierzęcia)
Uwagą; Ilość zabiegów kastracji i czipowania zwierząt z Gminy Rzekuń jest ograniczona posiadanymi na ten cel
środkami O zakwalifikowaniu zwierzęcia do zabiegów decyduje kolejność zgłcszei_ Zabieg
kastracji i czipowania może być wykonany tylko u jednego zwierzęcia z danego sospcdarstwa domowego.
G. Adnotacje Organu:

Rzekuń, dni a
i imie
Wójt Gminy Rzekuń
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli / utrzymanie psa* rasy uznanej za
agresywn ą
Na podstawie afi_ 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ochronie zwierząt
(t_j_ Dz U _ 2022 poz. 572: ze zm.), w związku z S 1-3 Rozporządzenia Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 roku: w sprawłe wykazu ras psów
uznawanych za agresywne (Dz U. 2003 nr 77 poz 687).
1. Dane psa / psów
- Rasa i nazwa psa / psów
- Data urodzenia
- Płeć
- Sposób oznakowania
adres planowanego miejsca przebywania psa / psów *
krótki opis miejsca i warunków planowanego utrzymywanła psa /psÓw
(mieszkanie w bloku, dom wolno stojący: rodzaj ogrodzenia itp.)
2 Oświadczam: że miejsce i wanunki utrzymywania psa u-ykluczają możliwość niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
3 Oświadczam: że znane mi są zasady i wanunki zachowania z-,vykłych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywamu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi
4. Oświadczam: że pies został zaszczepiony p/wściekliźnie_
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki
1. Dow" zapłaty opłaty skarbowej,
2. Rodowód psa;
3. Zaświadczenie o szczepieniu przeciwko wściekliźnie.
Odbiór odpowiedzi nastąpi: za pośrednictwem poczty osobiście *
*niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa wnŕkluczają możliwość niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwn/kfych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywaniu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi.
Oświadczam, że pies został zaszczepiony p/wŚciekliŹnie.
(miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy)