Program "Kastracja i czipowanie 2026"
Regulamin_-_Kastracja_i_czipowanie_2026.pdf
Regulamin programu „Kastracja i czipowanie 2026"
S 1. PROGRAM „Kastracja i czipowanie 2026"
1. Ogłasza się program pn. „Kastracja i czipowanie 2026".
S 2. DEFINICJE Ilekroć w niniejszym regulaminie jest mowa o:
1) ZLZ— należy przez to rozumieć zakład leczniczy dla zwierząt:
Gabinet Weterynaryjny „4 ŁAPY" lek. wet. Katarzyna Szymczyk, ul. Piłsudskiego 11,
07-410 Ostrołęka, gdzie wnioskodawca zobowiązany jest wykonać zabiegi weterynaryjne,
o których mowa w 3 ust. 1;
2) Gminie
należy przez to rozumieć Gminę Rzekuń z siedzibą przy ul. Kościuszki 33,
07-411 Rzekuń;
3) karcie skierowania — należy przez to rozumieć skierowanie wraz z numerem nadawanym
przez Gminę odpowiednio na zabieg kastracji i znakowania mikroczipem wystawione przez
Gminę;
4) kastracji — należy przez to rozumieć zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu gonad
zwierzęcia, tj. jajników wraz z macicą u samic albo jąder u samców;
5) Programie — należy przez to rozumieć program „Kastracja i czipowanie 2026",
6) uchwale— należy przez to rozumieć Uchwałę Nr XXVIII/240/2026 Rady Gminy Rzekuń z dnia
11 marca 2026 roku w sprawie przyjęcia „Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi
oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Rzekuń” w 2026 roku oraz
zmiany powyższej uchwały;
7) wnioskodawcy — należy przez to rozumieć właściciela lub opiekuna społecznego zwierzęcia,
który zamieszkuje i posiada meldunek na terenie gminy Rzekuń;
8) opiekunie społecznym — należy przez to rozumieć osobę, która podejmuje się opieki nad
kotem wolno żyjącym na czas trwania zabiegu kastracji i rekonwalescencji po zabiegu oraz
która zamieszkuje i posiada meldunek na terenie gminy Rzekuń;
9) zabiegu — należy przez to rozumieć zabiegi weterynaryjne, o których mowa w 3 ust. 1;
10) zwierzęciu — należy przez to rozumieć psy posiadające właściciela oraz koty posiadające
właściciela albo pozostające pod opieką opiekuna społecznego.
S 3. CELE PROGRAMU
1. Celem Programu jest zmniejszenie bezdomności zwierząt poprzez realizację zabiegów:
1) kastracji zwierząt wnioskodawców oraz kotów wolno żyjących;
2) znakowania mikroczipem zwierząt wnioskodawców oraz kotów wolno żyjących.
2. Liczba zabiegów jest ograniczona posiadanymi na ten cel Środkami finansowymi.
3. Program może zostać zakończony przed terminem określonym w 4 ust. 2 w przypadku
wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na jego realizację.
S 4. WNIOSKI
1. W celu wzięcia udziału w Programie, wnioskodawca, w czasie jego trwania:
1)
a)
b)
c)
składa wniosek, o którym mowa w ust. 3:
osobiście w Urzędzie Gminy w Rzekuniu z siedzibą przy ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń,
za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP: /20741wfcyh/skrytka,
za pomocą e-doręczenia na adres: AE:PL-84709-69701-ESGHB-23,
2) przesyła wniosek, o którym mowa w ust. 3, na adres: Urząd Gminy w Rzekuniu,
ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń.
2. Wnioskodawcy składają wnioski w okresie od dnia 18 maja 2026 r. do dnia
31 października 2026 r., lecz nie cRużej niż do dnia zakończenia Programu.
3. Wzór wniosku określa załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu.
4. W ramach Programu może być złożony wniosek na jedno zwierzę właścicielskie z jednego
gospodarstwa domowego oraz na jednego kota wolno żyjącego. W przypadku nie zakwalifikowania
zwierzęcia do zabiegu, można złożyć wniosek na kolejne zwierzę z tego samego gospodarstwa
domowego z uwzględnieniem ust. 2 i 3.
5. Opiekun społeczny chcący poddać koty wolno żyjące zabiegowi kastracji obowiązany jest uzyskać
kartę skierowania z Urzędu Gminy Rzekuń. Zabieg będzie wykonywany po wyłapaniu
i doprowadzeniu zwierzęcia przez opiekuna społecznego do ZLZ. Po W"y'konaniu zabiegu opiekun
społeczny ma obowiązek zaopiekować się zwierzęciem w czasie jego rekonwalescencji, co najmniej
do czasu zdjęcia szwów, po czym wypuści zwierzę w miejscu jego wcześniejszego pochwnłcenia.
6. Wniosek musi zawierać:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy;
numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy;
adres e-mail wnioskodawcy;
gatunek i płeć zwierzęcia;
wiek zwierzęcia;
wagę zwierzęcia;
numer identyfikacyjny mikroczipa, jeżeli zwierzę taki posiada wraz z nazwą bazy, w której
numer mikroczipa jest zarejestrowany;
określenie rodzaju zabiegu do votkonania;
podpis wnioskodawcy wraz z potwierdzeniem zapoznania się z klauzulą informacyjną
dotyczącą przetwarzania danych osobowych dla celów związanych z realizacją Programu
i rejestracją w międzynarodowej bazie danych SAFE-ANIMAL.
7. Gmina będzie weryfikowała adres zameldowania i zamieszkania wnioskodawcy. Na dzień
złożenia wniosku wnioskodawca musi posiadać adres zameldowania stałego bądź tymczasowego
I mieszkać na terenie gminy Rzekuń. Jeżeli na skutek weryfikacji ustalono, że wnioskodawca nie
posiada ww. zameldowania i zamieszkania, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią
adnotacją na wniosku, o czym powiadamia się wnioskodawcę telefonicznie lub za pomocą poczty
elektronicznej, a do udziału w Programie kwalifikuje się kolejny wniosek z uwzględnieniem ust. 10.
8. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich elementów określonych w ust. 6, wnioskodawca zostanie
wezwany telefonicznie lub za pomocą poczty elektronicznej do uzupełnienia wniosku w terminie
7 dni od dnia otrzymania wezwania pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. W
przypadku trzykrotnej nieskutecznej próby kontaktu telefonicznego z wnioskodawcą, wniosek
pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku, a do udziału w Programie
kwalifikuje się kolejny kompletny wniosek spełniający wymogi formalne.
9. Jeżeli z powodu braku danych, o których mowa w ust. 6, nie jest możliwe ustalenie
wnioskodawcy lub skontaktowanie się z nim (brak numeru telefonu, brak adresu e-mail), wniosek
pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku bez wzywania do jego
uzupełnienia.
10. Wnioski będą rozpatrywane wecHug kolejności ich złożenia (wpływu do Urzędu Gminy Rzekuń),
w miarę posiadanych środków finansowych przeznaczonych na cel Programu.
11. Podstawą uzyskania sfinansowania zabiegów, o których mowa w S 3 ust. 1, jest pozytywne
rozpatrzenie wniosku.
12. Jeżeli zwierzę miało wcześniej '."konany zabieg znakowania mikroczipem, a sam mikroczip
nie został zarejestrowany w międzynarodowej bazie danych SAFE-ANIMAL, wnioskodawca
zobowiązany jest do wskazania we wniosku jego numeru, który zostanie zarejestrowany ww. bazie
danych.
13. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w niniejszym paragrafie:
1) przed datą rozpoczęcia Programu albo
2) po dacie zakończenia Programu
wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku, o czym
wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie.
14. Pozostawienie wniosku bez rozpoznania, o czym mowa w ust. 7, ust. 8, ust. 9 lub ust. 13 pkt 1,
nie uniemożliwia wnioskodawcy złożenia nowego wniosku, przy czym nowy wniosek:
1) musi zostać złożony w terminie wskazanym w ust. 2;
2) musi zostać złożony wg wzoru, o którym mowa w ust. 3;
3) musi spełniać wymogi określone w ust. 6;
4) będzie rozpatrywany zgodnie z zasadą określoną w ust. 10.
S 5. KARTY SKIEROWANIA
1. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie lub
za pomocą poczty elektronicznej o terminie odbioru karty skierowania. Odbiór kart skierowania
będzie się odbywał wyłącznie osobiście, w siedzibie Gminy, z uwzględnieniem ust. 8. Wzór karty
skierowania określa załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu.
2. Karta skierowania zawiera:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
datę wystawienia;
numer karty skierowania;
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy
numer telefonu;
adres e-mail;
gatunek zwierzęcia;
płeć zwierzęcia;
rodzaj zabiegu do wykonania;
10) imię zwierzęcia;
11) wagę zwierzęcia (1 — 10 kg, 11 — 25 kg, 26 —35 kg lub powyżej 36 kg);
12) wytyczne dotyczące realizacji karty skierowania;
13) adres ZEZ, w którym zostaną wykonane zabiegi objęte kartą skierowania;
14) pieczątkę Urzędu Gminy Rzekuń oraz pieczątkę i podpis Wójta Gminy/pracownika Urzędu
Gminy upoważnionego przez Wójta Gminy Rzekuń;
15) potwierdzenie wykonania zabiegów, o których mowa w 3 ust. 1, przez wnioskodawcę
(wnioskodawca i ZLZ potwierdzają wykonanie zabiegów, po ich wn/konaniu. ZLZ wkleja na
potwierdzeniu numer wszczepionego zwierzęciu mikroczipa. Karta skierowania stanowi
potwierdzenie wykonania zabiegów i będzie dołączana do rozliczeń między Gminą a ZLZ).
3. Gmina nie wydaje duplikatów kart skierowania. W przypadku braku odbioru karty skierowania,
w terminie wskazanym przez pracownika Gminy, o którym mowa w ust. 1, uznaje się,
że wnioskodawca zrezygnował z uczestnictwa w Programie, a tym samym Środki finansowe
przeznaczone na dane zwierzę zostają zwolnione i przekazane na realizację kolejnego wniosku,
zgodnie z zasadą wyrażoną w S 4 ust. 10, z uwzględnieniem 4 ust. 2.
S 1. PROGRAM „Kastracja i czipowanie 2026"
1. Ogłasza się program pn. „Kastracja i czipowanie 2026".
S 2. DEFINICJE Ilekroć w niniejszym regulaminie jest mowa o:
1) ZLZ— należy przez to rozumieć zakład leczniczy dla zwierząt:
Gabinet Weterynaryjny „4 ŁAPY" lek. wet. Katarzyna Szymczyk, ul. Piłsudskiego 11,
07-410 Ostrołęka, gdzie wnioskodawca zobowiązany jest wykonać zabiegi weterynaryjne,
o których mowa w 3 ust. 1;
2) Gminie
należy przez to rozumieć Gminę Rzekuń z siedzibą przy ul. Kościuszki 33,
07-411 Rzekuń;
3) karcie skierowania — należy przez to rozumieć skierowanie wraz z numerem nadawanym
przez Gminę odpowiednio na zabieg kastracji i znakowania mikroczipem wystawione przez
Gminę;
4) kastracji — należy przez to rozumieć zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu gonad
zwierzęcia, tj. jajników wraz z macicą u samic albo jąder u samców;
5) Programie — należy przez to rozumieć program „Kastracja i czipowanie 2026",
6) uchwale— należy przez to rozumieć Uchwałę Nr XXVIII/240/2026 Rady Gminy Rzekuń z dnia
11 marca 2026 roku w sprawie przyjęcia „Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi
oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Rzekuń” w 2026 roku oraz
zmiany powyższej uchwały;
7) wnioskodawcy — należy przez to rozumieć właściciela lub opiekuna społecznego zwierzęcia,
który zamieszkuje i posiada meldunek na terenie gminy Rzekuń;
8) opiekunie społecznym — należy przez to rozumieć osobę, która podejmuje się opieki nad
kotem wolno żyjącym na czas trwania zabiegu kastracji i rekonwalescencji po zabiegu oraz
która zamieszkuje i posiada meldunek na terenie gminy Rzekuń;
9) zabiegu — należy przez to rozumieć zabiegi weterynaryjne, o których mowa w 3 ust. 1;
10) zwierzęciu — należy przez to rozumieć psy posiadające właściciela oraz koty posiadające
właściciela albo pozostające pod opieką opiekuna społecznego.
S 3. CELE PROGRAMU
1. Celem Programu jest zmniejszenie bezdomności zwierząt poprzez realizację zabiegów:
1) kastracji zwierząt wnioskodawców oraz kotów wolno żyjących;
2) znakowania mikroczipem zwierząt wnioskodawców oraz kotów wolno żyjących.
2. Liczba zabiegów jest ograniczona posiadanymi na ten cel Środkami finansowymi.
3. Program może zostać zakończony przed terminem określonym w 4 ust. 2 w przypadku
wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na jego realizację.
S 4. WNIOSKI
1. W celu wzięcia udziału w Programie, wnioskodawca, w czasie jego trwania:
1)
a)
b)
c)
składa wniosek, o którym mowa w ust. 3:
osobiście w Urzędzie Gminy w Rzekuniu z siedzibą przy ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń,
za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP: /20741wfcyh/skrytka,
za pomocą e-doręczenia na adres: AE:PL-84709-69701-ESGHB-23,
2) przesyła wniosek, o którym mowa w ust. 3, na adres: Urząd Gminy w Rzekuniu,
ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń.
2. Wnioskodawcy składają wnioski w okresie od dnia 18 maja 2026 r. do dnia
31 października 2026 r., lecz nie cRużej niż do dnia zakończenia Programu.
3. Wzór wniosku określa załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu.
4. W ramach Programu może być złożony wniosek na jedno zwierzę właścicielskie z jednego
gospodarstwa domowego oraz na jednego kota wolno żyjącego. W przypadku nie zakwalifikowania
zwierzęcia do zabiegu, można złożyć wniosek na kolejne zwierzę z tego samego gospodarstwa
domowego z uwzględnieniem ust. 2 i 3.
5. Opiekun społeczny chcący poddać koty wolno żyjące zabiegowi kastracji obowiązany jest uzyskać
kartę skierowania z Urzędu Gminy Rzekuń. Zabieg będzie wykonywany po wyłapaniu
i doprowadzeniu zwierzęcia przez opiekuna społecznego do ZLZ. Po W"y'konaniu zabiegu opiekun
społeczny ma obowiązek zaopiekować się zwierzęciem w czasie jego rekonwalescencji, co najmniej
do czasu zdjęcia szwów, po czym wypuści zwierzę w miejscu jego wcześniejszego pochwnłcenia.
6. Wniosek musi zawierać:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy;
numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy;
adres e-mail wnioskodawcy;
gatunek i płeć zwierzęcia;
wiek zwierzęcia;
wagę zwierzęcia;
numer identyfikacyjny mikroczipa, jeżeli zwierzę taki posiada wraz z nazwą bazy, w której
numer mikroczipa jest zarejestrowany;
określenie rodzaju zabiegu do votkonania;
podpis wnioskodawcy wraz z potwierdzeniem zapoznania się z klauzulą informacyjną
dotyczącą przetwarzania danych osobowych dla celów związanych z realizacją Programu
i rejestracją w międzynarodowej bazie danych SAFE-ANIMAL.
7. Gmina będzie weryfikowała adres zameldowania i zamieszkania wnioskodawcy. Na dzień
złożenia wniosku wnioskodawca musi posiadać adres zameldowania stałego bądź tymczasowego
I mieszkać na terenie gminy Rzekuń. Jeżeli na skutek weryfikacji ustalono, że wnioskodawca nie
posiada ww. zameldowania i zamieszkania, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią
adnotacją na wniosku, o czym powiadamia się wnioskodawcę telefonicznie lub za pomocą poczty
elektronicznej, a do udziału w Programie kwalifikuje się kolejny wniosek z uwzględnieniem ust. 10.
8. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich elementów określonych w ust. 6, wnioskodawca zostanie
wezwany telefonicznie lub za pomocą poczty elektronicznej do uzupełnienia wniosku w terminie
7 dni od dnia otrzymania wezwania pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. W
przypadku trzykrotnej nieskutecznej próby kontaktu telefonicznego z wnioskodawcą, wniosek
pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku, a do udziału w Programie
kwalifikuje się kolejny kompletny wniosek spełniający wymogi formalne.
9. Jeżeli z powodu braku danych, o których mowa w ust. 6, nie jest możliwe ustalenie
wnioskodawcy lub skontaktowanie się z nim (brak numeru telefonu, brak adresu e-mail), wniosek
pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku bez wzywania do jego
uzupełnienia.
10. Wnioski będą rozpatrywane wecHug kolejności ich złożenia (wpływu do Urzędu Gminy Rzekuń),
w miarę posiadanych środków finansowych przeznaczonych na cel Programu.
11. Podstawą uzyskania sfinansowania zabiegów, o których mowa w S 3 ust. 1, jest pozytywne
rozpatrzenie wniosku.
12. Jeżeli zwierzę miało wcześniej '."konany zabieg znakowania mikroczipem, a sam mikroczip
nie został zarejestrowany w międzynarodowej bazie danych SAFE-ANIMAL, wnioskodawca
zobowiązany jest do wskazania we wniosku jego numeru, który zostanie zarejestrowany ww. bazie
danych.
13. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w niniejszym paragrafie:
1) przed datą rozpoczęcia Programu albo
2) po dacie zakończenia Programu
wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku, o czym
wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie.
14. Pozostawienie wniosku bez rozpoznania, o czym mowa w ust. 7, ust. 8, ust. 9 lub ust. 13 pkt 1,
nie uniemożliwia wnioskodawcy złożenia nowego wniosku, przy czym nowy wniosek:
1) musi zostać złożony w terminie wskazanym w ust. 2;
2) musi zostać złożony wg wzoru, o którym mowa w ust. 3;
3) musi spełniać wymogi określone w ust. 6;
4) będzie rozpatrywany zgodnie z zasadą określoną w ust. 10.
S 5. KARTY SKIEROWANIA
1. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie lub
za pomocą poczty elektronicznej o terminie odbioru karty skierowania. Odbiór kart skierowania
będzie się odbywał wyłącznie osobiście, w siedzibie Gminy, z uwzględnieniem ust. 8. Wzór karty
skierowania określa załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu.
2. Karta skierowania zawiera:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
datę wystawienia;
numer karty skierowania;
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy
numer telefonu;
adres e-mail;
gatunek zwierzęcia;
płeć zwierzęcia;
rodzaj zabiegu do wykonania;
10) imię zwierzęcia;
11) wagę zwierzęcia (1 — 10 kg, 11 — 25 kg, 26 —35 kg lub powyżej 36 kg);
12) wytyczne dotyczące realizacji karty skierowania;
13) adres ZEZ, w którym zostaną wykonane zabiegi objęte kartą skierowania;
14) pieczątkę Urzędu Gminy Rzekuń oraz pieczątkę i podpis Wójta Gminy/pracownika Urzędu
Gminy upoważnionego przez Wójta Gminy Rzekuń;
15) potwierdzenie wykonania zabiegów, o których mowa w 3 ust. 1, przez wnioskodawcę
(wnioskodawca i ZLZ potwierdzają wykonanie zabiegów, po ich wn/konaniu. ZLZ wkleja na
potwierdzeniu numer wszczepionego zwierzęciu mikroczipa. Karta skierowania stanowi
potwierdzenie wykonania zabiegów i będzie dołączana do rozliczeń między Gminą a ZLZ).
3. Gmina nie wydaje duplikatów kart skierowania. W przypadku braku odbioru karty skierowania,
w terminie wskazanym przez pracownika Gminy, o którym mowa w ust. 1, uznaje się,
że wnioskodawca zrezygnował z uczestnictwa w Programie, a tym samym Środki finansowe
przeznaczone na dane zwierzę zostają zwolnione i przekazane na realizację kolejnego wniosku,
zgodnie z zasadą wyrażoną w S 4 ust. 10, z uwzględnieniem 4 ust. 2.
Zalacznik_Nr_1_-_Zgloszenie_-_Kastracja_i_czipowanie_2026.pdf
Zatecznik Nr I do Regulaminu programu„Kastracja i czipwaanie 2025"
Wypełnia organ
NR
ZGŁOSZENIE
do udziału w programie „Kastracja i czipowanie 2026"
A. Wnioskodawca*
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
B. Informacje o zwierzęciu
Gatunek i płeć*:
Imię:
Wiek:
Waga:
Adres bytowania:
(w przypadku kotów wolno żyjących)
Nr czipa Ueśli posiada):
Baza danych rejestracji czipa:
C. Rodzaj zabiegu do wykonania*
D. Oświadczenia
O właściciel zwierzęcia
opiekun społeczny
kotka
O kot
[2
suka
./2026
pies
kastracja i czipowanie
czipowanie
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin programu pn. „Kastracja
i czipowanie 2026” .
O właścicielskim
2. Oświadczam, że kot zgłoszony do zabiegu
kastracji i czipowania jest kotem*
wolno żyjącym, a miejscem jego
bytowania jest adres wskazany we wniosku.
3. Oświadczam, że jestem właścicielem/opiekunem społecznym wskazanego we wniosku
zwierzęcia i jestem mieszkańcem gminy Rzekuń oraz zobowiązuję się:
• dowieźć zwierzę do wskazanego gabinetu weterynaryjnego na zabieg,
• do opieki nad zwierzęciem w okresie pozabiegown,'m,
• do poniesienia dodatkown,'ch kosztów, w przypadku wystąpienia podczas zabiegu
* zaznaczyć „X" właściwe
lub bezpośrednio po nim konieczności przeprowadzenia innych procedur leczniczych lub
podania leków.
4. Oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania
danych osobovrych w związku z realizacją programu „Kastracja i czipowanie 2026"
Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez:
Gminę Rzekuń reprezentowaną przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą przy
ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń;
Gabinet Weterynaryjny „4 Łapy" lek. wet. Katarzyna Szymczyk, ul. Piłsudskiego 11,
07-410 Ostrołęka — w zakresie realizacji usług weterynaryjnych;
Fundację SAFE-ANIMAL, ul. Wiatraczna 18, 72-004 Tanowo — w celu rejestracji
danych w międzynarodowej bazie danych SAFE-ANIMAL.
E. Informacja RODO
Administrator: Gmina Rzekuń, reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń (ul. Kościuszki 33, 07411 Rzekuń).
Inspektor Ochrony Danych:Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. .
Cel i podstawa prawna: Dane są przetwarzane w celu realizacji wniosku w ramach programu „Kastracja -
czipcwanie 2025", tym rozpatrzenia wniosku i organizacji usługi (art E ust. I lit. c RODO — obowiązek
prawny administratora craz art S ust I lit. e RODO — realizacja zadań w interesie publicznym).
Odbiorcy danych: Państwa dane mogą zostać udostępnione:
I _ Wykonawcy usługi wyłonionemu przez Gmine — w celu realizacji zabiegu; podmiot ten przetwarza
dane jakc odrębny administrator;
2 _ Fundacji SAFE-ANIMAL; podmiot ten przetwarza dane jako odrębny administrator;
3. Instytucji finansującej/dotujecej— w ramach rozliczenia i kontroli wydatkowania środków publicznych.
Obowiązek podania danych: Podanie danych jest niezbędne dc udziału w programie.
Prawa: Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz
wniesienia skargi do Prezesa UODO.
Pełna informacja: Szczegóły dotyczące przetwarzania danych dostępne są w siedzibie Urzędu oraz
w Biuletynie Informacji Publicznej (Blp).
F. Załączniki (zaznaczvć „X", jeżeli dotyczv)
Kserokopia aktualnego obowiązkowego szczepienia przeciwko wściekliźnie
(dotyczy wyłecznie psów)
(miejscowość, data)
G. Pokwitowanie odbioru karty skierowania
Odebrałam/em dnia „
(czytelny podpis właściciela zwierzęcia/
opiekuna społecznego)
Podpis
_yggg; Ilość zabiegów kastracji i czipowania zwierzet z gminy Rzekuń jest ograniczona posiadanymi na ten
cel środkami finansowymi. O zakwalifikowaniu zwierzęcia dc zabiegów decyduje kolejność zgłoszeŕ„ Zabieg
kastracji i czipcwania może wykonany tylko u jednego zwierzęcia właścicielskiego z danego
gospodarstwa dcmowegc i jednegc kota wolno żyjecegc.
* zaznaczyć „X" właściwe
Wypełnia organ
NR
ZGŁOSZENIE
do udziału w programie „Kastracja i czipowanie 2026"
A. Wnioskodawca*
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
B. Informacje o zwierzęciu
Gatunek i płeć*:
Imię:
Wiek:
Waga:
Adres bytowania:
(w przypadku kotów wolno żyjących)
Nr czipa Ueśli posiada):
Baza danych rejestracji czipa:
C. Rodzaj zabiegu do wykonania*
D. Oświadczenia
O właściciel zwierzęcia
opiekun społeczny
kotka
O kot
[2
suka
./2026
pies
kastracja i czipowanie
czipowanie
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin programu pn. „Kastracja
i czipowanie 2026” .
O właścicielskim
2. Oświadczam, że kot zgłoszony do zabiegu
kastracji i czipowania jest kotem*
wolno żyjącym, a miejscem jego
bytowania jest adres wskazany we wniosku.
3. Oświadczam, że jestem właścicielem/opiekunem społecznym wskazanego we wniosku
zwierzęcia i jestem mieszkańcem gminy Rzekuń oraz zobowiązuję się:
• dowieźć zwierzę do wskazanego gabinetu weterynaryjnego na zabieg,
• do opieki nad zwierzęciem w okresie pozabiegown,'m,
• do poniesienia dodatkown,'ch kosztów, w przypadku wystąpienia podczas zabiegu
* zaznaczyć „X" właściwe
lub bezpośrednio po nim konieczności przeprowadzenia innych procedur leczniczych lub
podania leków.
4. Oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania
danych osobovrych w związku z realizacją programu „Kastracja i czipowanie 2026"
Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez:
Gminę Rzekuń reprezentowaną przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą przy
ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń;
Gabinet Weterynaryjny „4 Łapy" lek. wet. Katarzyna Szymczyk, ul. Piłsudskiego 11,
07-410 Ostrołęka — w zakresie realizacji usług weterynaryjnych;
Fundację SAFE-ANIMAL, ul. Wiatraczna 18, 72-004 Tanowo — w celu rejestracji
danych w międzynarodowej bazie danych SAFE-ANIMAL.
E. Informacja RODO
Administrator: Gmina Rzekuń, reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń (ul. Kościuszki 33, 07411 Rzekuń).
Inspektor Ochrony Danych:
Cel i podstawa prawna: Dane są przetwarzane w celu realizacji wniosku w ramach programu „Kastracja -
czipcwanie 2025", tym rozpatrzenia wniosku i organizacji usługi (art E ust. I lit. c RODO — obowiązek
prawny administratora craz art S ust I lit. e RODO — realizacja zadań w interesie publicznym).
Odbiorcy danych: Państwa dane mogą zostać udostępnione:
I _ Wykonawcy usługi wyłonionemu przez Gmine — w celu realizacji zabiegu; podmiot ten przetwarza
dane jakc odrębny administrator;
2 _ Fundacji SAFE-ANIMAL; podmiot ten przetwarza dane jako odrębny administrator;
3. Instytucji finansującej/dotujecej— w ramach rozliczenia i kontroli wydatkowania środków publicznych.
Obowiązek podania danych: Podanie danych jest niezbędne dc udziału w programie.
Prawa: Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz
wniesienia skargi do Prezesa UODO.
Pełna informacja: Szczegóły dotyczące przetwarzania danych dostępne są w siedzibie Urzędu oraz
w Biuletynie Informacji Publicznej (Blp).
F. Załączniki (zaznaczvć „X", jeżeli dotyczv)
Kserokopia aktualnego obowiązkowego szczepienia przeciwko wściekliźnie
(dotyczy wyłecznie psów)
(miejscowość, data)
G. Pokwitowanie odbioru karty skierowania
Odebrałam/em dnia „
(czytelny podpis właściciela zwierzęcia/
opiekuna społecznego)
Podpis
_yggg; Ilość zabiegów kastracji i czipowania zwierzet z gminy Rzekuń jest ograniczona posiadanymi na ten
cel środkami finansowymi. O zakwalifikowaniu zwierzęcia dc zabiegów decyduje kolejność zgłoszeŕ„ Zabieg
kastracji i czipcwania może wykonany tylko u jednego zwierzęcia właścicielskiego z danego
gospodarstwa dcmowegc i jednegc kota wolno żyjecegc.
* zaznaczyć „X" właściwe
Wniosek o wydanie zezwolenia na hodowlę lub utrzymanie psa rasy agresywnej.
Wniosek_o_wydanie_zezwolenia_na_hodowle_utrzymanie_psa_rasy_agresywnej.pdf
Rzekuń, dni a
i imie
Wójt Gminy Rzekuń
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli / utrzymanie psa* rasy uznanej za
agresywn ą
Na podstawie afi_ 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ochronie zwierząt
(t_j_ Dz U _ 2022 poz. 572: ze zm.), w związku z S 1-3 Rozporządzenia Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 roku: w sprawłe wykazu ras psów
uznawanych za agresywne (Dz U. 2003 nr 77 poz 687).
1. Dane psa / psów
- Rasa i nazwa psa / psów
- Data urodzenia
- Płeć
- Sposób oznakowania
adres planowanego miejsca przebywania psa / psów *
krótki opis miejsca i warunków planowanego utrzymywanła psa /psÓw
(mieszkanie w bloku, dom wolno stojący: rodzaj ogrodzenia itp.)
2 Oświadczam: że miejsce i wanunki utrzymywania psa u-ykluczają możliwość niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
3 Oświadczam: że znane mi są zasady i wanunki zachowania z-,vykłych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywamu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi
4. Oświadczam: że pies został zaszczepiony p/wściekliźnie_
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki
1. Dow" zapłaty opłaty skarbowej,
2. Rodowód psa;
3. Zaświadczenie o szczepieniu przeciwko wściekliźnie.
Odbiór odpowiedzi nastąpi: za pośrednictwem poczty osobiście *
*niepotrzebne skreślić
i imie
Wójt Gminy Rzekuń
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli / utrzymanie psa* rasy uznanej za
agresywn ą
Na podstawie afi_ 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ochronie zwierząt
(t_j_ Dz U _ 2022 poz. 572: ze zm.), w związku z S 1-3 Rozporządzenia Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 roku: w sprawłe wykazu ras psów
uznawanych za agresywne (Dz U. 2003 nr 77 poz 687).
1. Dane psa / psów
- Rasa i nazwa psa / psów
- Data urodzenia
- Płeć
- Sposób oznakowania
adres planowanego miejsca przebywania psa / psów *
krótki opis miejsca i warunków planowanego utrzymywanła psa /psÓw
(mieszkanie w bloku, dom wolno stojący: rodzaj ogrodzenia itp.)
2 Oświadczam: że miejsce i wanunki utrzymywania psa u-ykluczają możliwość niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
3 Oświadczam: że znane mi są zasady i wanunki zachowania z-,vykłych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywamu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi
4. Oświadczam: że pies został zaszczepiony p/wściekliźnie_
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki
1. Dow" zapłaty opłaty skarbowej,
2. Rodowód psa;
3. Zaświadczenie o szczepieniu przeciwko wściekliźnie.
Odbiór odpowiedzi nastąpi: za pośrednictwem poczty osobiście *
*niepotrzebne skreślić
Oswiadczennia_do_wniosku_o_wydanie_zezwolenia_na_hodowle_utrzymanie_psa_rasy_agresywnej.pdf
Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa wnŕkluczają możliwość niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwn/kfych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywaniu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi.
Oświadczam, że pies został zaszczepiony p/wŚciekliŹnie.
(miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy)
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwn/kfych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywaniu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi.
Oświadczam, że pies został zaszczepiony p/wŚciekliŹnie.
(miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy)