Program "Kastracja i czipowanie 2025"
Regulamin_-_Kastracja_i_czipowanie_2025.pdf
Regulamin programu „Kastracja i czipowanie 2025”
S 1. PROGRAM „Kastracja i czipowanie 2025"
1. Ogłasza się program pn. „Kastracja i czipowanie 2025".
2. Czas trwania programu obejmuje okres od 15 kwietnia 2025 roku do 30 listopada 2025 roku, bądź
do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel w zależności, który z powyższych
warunków nastąpi wcześniej.
S 2. DEFINICJE Ilekroć w niniejszym zarządzeniu jest mowa o:
1) gabinecie weterynaryjnym — należy przez to rozumieć wyłoniony w drodze zamówienia
publicznego Gabinet Weterynaryjny „4 ŁAPY" lek. wet. Katarzyna Szymczyk,
ul. Piłsudskiego 11, 07-410 Ostrołęka, gdzie wnioskodawca zobowiązany jest wn,'konać zabiegi
weterynaryjne, o których mowa w 53 ust. 1;
2) Gminie
należy przez to rozumieć Gminę Rzekuń z siedzibą przy ul. Kościuszki 33,
07-411 Rzekuń;
3) karcie skierowania — należy przez to rozumieć skierowanie wraz z numerem nadawanym
przez Gminę odpowiednio na zabieg kastracji i znakowania mikroczipem wystawione przez
Gminę;
4) kastracji — należy przez to rozumieć pełne chirurgiczne usunięcie macicy wraz z przydatkami
u samic lub usunięcie jąder u samców;
5) Programie — należy przez to rozumieć program „Kastracja i czipowanie 2025" •
6) uchwale — należy przez to rozumieć Uchwałę Nr XIV/135/2025 Rady Gminy Rzekuń z dnia
18 marca 2025 roku w sprawie przyjęcia „Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz
zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Rzekuń" w 2025 roku oraz zmiany
powyższej uchwały;
7) wnioskodawcy — należy przez to rozumieć właściciela lub opiekuna społecznego zwierzęcia,
który zamieszkuje i posiada meldunek na terenie Gminy Rzekuń;
8) opiekunie społecznym — należy przez to rozumieć osobę, która podejmuje się opieki nad
kotem wolno żyjącym na czas trwania zabiegu kastracji i rekonwalescencji po zabiegu oraz
która zamieszkuje i posiada meldunek na terenie Gminy Rzekuń;
9) zabiegu — należy przez to rozumieć zabiegi weterynaryjne, o których mowa w 53 ust. 1;
10) zwierzęciu — należy przez to rozumieć koty i psy, posiadające właściciela lub opiekuna
społecznego.
S 3. CELE PROGRAMU
1. Celem Programu jest zmniejszenie bezdomności zwierząt poprzez realizację zabiegów:
1) kastracji zwierząt wnioskodawców oraz kotów wolno żyjących;
2) znakowania mikroczipem zwierząt wnioskodawców oraz kotów wolno żyjących.
2. Liczba zabiegów jest ograniczona posiadanymi na ten cel Środkami finansowymi.
S 4. WNIOSKI
1. W celu wzięcia udziału w Programie, wnioskodawca, w czasie jego trwania:
1)
a)
b)
c)
składa wniosek, o którym mowa w ust. 3:
osobiście w Urzędzie Gminy w Rzekuniu z siedzibą przy ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń,
za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP: /20741wfcyh/skrytka,
za pomocą e-doręczenia na adres: AE:PL-84709-69701-ESGHB-23,
2) przesyła wniosek, o którym mowa w ust. 3, na adres: urząd Gminy w Rzekuniu,
ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń.
2. Wnioskodawcy składają wnioski w okresie od dnia 15 kwietnia 2025 r. do dnia 30 listopada 2025 r.,
lecz nie dłużej niż do dnia zakończenia Programu.
3. Wzór wniosku określa załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu.
4. W ramach Programu może być złożony wniosek tylko na jedno zwierzę właścicielskie z danego
gospodarstwa domowego oraz na jednego kota wolno żyjącego. W przypadku nie zakwalifikowania
zwierzęcia do zabiegu, można złożyć wniosek na kolejne zwierzę z tego samego gospodarstwa
domowego z uwzględnieniem ust. 2 i 3.
5. Opiekun społeczny chcący poddać koty wolno żyjące zabiegowi kastracji obowiązany jest uzyskać
kartę skierowania z Urzędu Gminy Rzekuń. Zabieg będzie wykonywany po wyłapaniu
doprowadzeniu zwierzęcia przez opiekuna społecznego do gabinetu weterynaryjnego.
Po '."konaniu zabiegu opiekun społeczny ma obowiązek zaopiekować się zwierzęciem w czasie jego
rekonwalescencji, co najmniej do czasu zdjęcia szwów, po czym wypuści zwierzę w miejscu jego
wcześniejszego pochwycenia.
6. Wniosek musi zawierać:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy;
numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy;
adres e-mail wnioskodawcy;
gatunek i płeć zwierzęcia;
wiek zwierzęcia;
wagę zwierzęcia;
numer identyfikacyjny mikroczipa, jeżeli zwierzę taki posiada wraz z nazwą bazy, w której
numer mikroczipa jest zarejestrowany;
określenie rodzaju zabiegu do wykonania;
podpis wnioskodawcy wraz z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych dla
celów związanych z realizacją Programu i rejestracją w bazie danych SAFE ANIMAL.
7. Gmina będzie weryfikowała adres zameldowania i zamieszkania wnioskodawcy. Na dzień złożenia
wniosku wnioskodawca musi posiadać adres zameldowania stałego bądź tymczasowego
i mieszkać na terenie Gminy. Jeżeli na skutek weryfikacji ustalono, że wnioskodawca nie posiada v.n,n.v.
zameldowania i zamieszkania, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na
wniosku, o czym powiadamia się wnioskodawcę telefonicznie, a do udziału w Programie kwalifikuje
się kolejny wniosek z uwzględnieniem ust. 11.
8. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich elementów określonych w ust. 6, wnioskodawca zostanie
wezwany telefonicznie do uzupełnienia wniosku w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania pod
rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Przy czym dopuszcza się jedynie jednokrotne
wezwanie wnioskodawcy do uzupełnienia wniosku. W przypadku trzykrotnej nieskutecznej próby
kontaktu telefonicznego z wnioskodawcą, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią
adnotacją na wniosku.
9. Po bezskutecznym upływie terminu, o którym mowa w ust. 8 albo nieuzupełnieniu wniosku, mimo
telefonicznego wezwania wnioskodawcy, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią
adnotacją na wniosku, a do udziału w Programie kwalifikuje się kolejny kompletny wniosek
z uwzględnieniem ust. 10.
10. Jeżeli z powodu braku danych, o których mowa w ust. 6, nie jest możliwe ustalenie wnioskodawcy
lub skontaktowanie się z nim (brak numeru telefonu), wniosek pozostawia się bez rozpoznania
z odpowiednią adnotacją na wniosku bez wzywania do jego uzupełnienia.
11. Wnioski będą rozpatrywane wecHug kolejności ich złożenia (wpływu do Urzędu Gminy Rzekuń),
w miarę posiadanych środków finansowych przeznaczonych na cel Programu.
12. Podstawą uzyskania sfinansowania zabiegów, o których mowa w 53 ust. 1, jest pozytywne
rozpatrzenie wniosku.
13. Jeżeli zwierzę miało wcześniej wn/konany zabieg znakowania mikroczipem, a sam mikroczip
nie został zarejestrowany w bazie danych SAFE ANIMAL, wnioskodawca zobowiązany jest do
wskazania we wniosku jego numeru, który zostanie zarejestrowany ww. bazie danych.
14. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w niniejszym paragrafie:
1) przed datą rozpoczęcia Programu
albo
2) po dacie zakończenia Programu
wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku, o czym
wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie.
15. Pozostawienie wniosku bez rozpoznania, o czym mowa w ust. 7, ust. 9, ust. 10 lub ust. 14 pkt 1,
nie uniemożliwia wnioskodawcy złożenia nowego wniosku, przy czym nowy wniosek:
1) musi zostać złożony w terminie wskazanym w ust. 2;
2) musi zostać złożony wg wzoru, o którym mowa w ust. 3;
3) musi spełniać wymogi określone w ust. 6;
4) będzie rozpatrywany zgodnie z zasadą określoną w ust. 11.
S 5. KARTY SKIEROWANIA
1. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie
o terminie odbioru karty skierowania. Odbiór kart skierowania będzie się odbywał wyłącznie
osobiście, w siedzibie Gminy, z uwzględnieniem ust. 8. Wzór karty skierowania określa załącznik nr 2
do niniejszego regulaminu.
2. Karta skierowania zawiera:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
datę wystawienia;
numer karty skierowania;
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy
numer telefonu;
adres e-mail;
gatunek zwierzęcia;
płeć zwierzęcia;
rodzaj zabiegu do wykonania;
10) wagę zwierzęcia (1 — 10 kg, 11 — 25 kg lub powyżej 26 kg);
11) wytyczne dotyczące realizacji karty skierowania;
12) adres gabinetu weterynaryjnego, w którym zostaną wykonane zabiegi objęte kartą
skierowania;
13) pieczątkę Urzędu Gminy Rzekuń oraz pieczątkę i podpis Wójta Gminy/pracownika Urzędu
Gminy upoważnionego przez Wójta Gminy Rzekuń;
14) potwierdzenie wykonania zabiegów, o których mowa w pkt. 4, przez wnioskodawcę
(wnioskodawca i gabinet weterynaryjny potwierdzają vrykonanie zabiegów, po ich
'."konaniu. Gabinet weterynaryjny wkleja na potwierdzeniu numer wszczepionego
zwierzęciu mikroczipa. Karta skierowania stanowi potwierdzenie wykonania zabiegów
i będzie dołączana do rozliczeń między Gminą a gabinetem weterynaryjnym).
3. Gmina nie wydaje duplikatów kart skierowania. W przypadku braku odbioru karty skierowania,
w terminie wskazanym przez pracownika Gminy, o którym mowa w ust. 1, uznaje się,
S 1. PROGRAM „Kastracja i czipowanie 2025"
1. Ogłasza się program pn. „Kastracja i czipowanie 2025".
2. Czas trwania programu obejmuje okres od 15 kwietnia 2025 roku do 30 listopada 2025 roku, bądź
do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel w zależności, który z powyższych
warunków nastąpi wcześniej.
S 2. DEFINICJE Ilekroć w niniejszym zarządzeniu jest mowa o:
1) gabinecie weterynaryjnym — należy przez to rozumieć wyłoniony w drodze zamówienia
publicznego Gabinet Weterynaryjny „4 ŁAPY" lek. wet. Katarzyna Szymczyk,
ul. Piłsudskiego 11, 07-410 Ostrołęka, gdzie wnioskodawca zobowiązany jest wn,'konać zabiegi
weterynaryjne, o których mowa w 53 ust. 1;
2) Gminie
należy przez to rozumieć Gminę Rzekuń z siedzibą przy ul. Kościuszki 33,
07-411 Rzekuń;
3) karcie skierowania — należy przez to rozumieć skierowanie wraz z numerem nadawanym
przez Gminę odpowiednio na zabieg kastracji i znakowania mikroczipem wystawione przez
Gminę;
4) kastracji — należy przez to rozumieć pełne chirurgiczne usunięcie macicy wraz z przydatkami
u samic lub usunięcie jąder u samców;
5) Programie — należy przez to rozumieć program „Kastracja i czipowanie 2025" •
6) uchwale — należy przez to rozumieć Uchwałę Nr XIV/135/2025 Rady Gminy Rzekuń z dnia
18 marca 2025 roku w sprawie przyjęcia „Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz
zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Rzekuń" w 2025 roku oraz zmiany
powyższej uchwały;
7) wnioskodawcy — należy przez to rozumieć właściciela lub opiekuna społecznego zwierzęcia,
który zamieszkuje i posiada meldunek na terenie Gminy Rzekuń;
8) opiekunie społecznym — należy przez to rozumieć osobę, która podejmuje się opieki nad
kotem wolno żyjącym na czas trwania zabiegu kastracji i rekonwalescencji po zabiegu oraz
która zamieszkuje i posiada meldunek na terenie Gminy Rzekuń;
9) zabiegu — należy przez to rozumieć zabiegi weterynaryjne, o których mowa w 53 ust. 1;
10) zwierzęciu — należy przez to rozumieć koty i psy, posiadające właściciela lub opiekuna
społecznego.
S 3. CELE PROGRAMU
1. Celem Programu jest zmniejszenie bezdomności zwierząt poprzez realizację zabiegów:
1) kastracji zwierząt wnioskodawców oraz kotów wolno żyjących;
2) znakowania mikroczipem zwierząt wnioskodawców oraz kotów wolno żyjących.
2. Liczba zabiegów jest ograniczona posiadanymi na ten cel Środkami finansowymi.
S 4. WNIOSKI
1. W celu wzięcia udziału w Programie, wnioskodawca, w czasie jego trwania:
1)
a)
b)
c)
składa wniosek, o którym mowa w ust. 3:
osobiście w Urzędzie Gminy w Rzekuniu z siedzibą przy ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń,
za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP: /20741wfcyh/skrytka,
za pomocą e-doręczenia na adres: AE:PL-84709-69701-ESGHB-23,
2) przesyła wniosek, o którym mowa w ust. 3, na adres: urząd Gminy w Rzekuniu,
ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń.
2. Wnioskodawcy składają wnioski w okresie od dnia 15 kwietnia 2025 r. do dnia 30 listopada 2025 r.,
lecz nie dłużej niż do dnia zakończenia Programu.
3. Wzór wniosku określa załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu.
4. W ramach Programu może być złożony wniosek tylko na jedno zwierzę właścicielskie z danego
gospodarstwa domowego oraz na jednego kota wolno żyjącego. W przypadku nie zakwalifikowania
zwierzęcia do zabiegu, można złożyć wniosek na kolejne zwierzę z tego samego gospodarstwa
domowego z uwzględnieniem ust. 2 i 3.
5. Opiekun społeczny chcący poddać koty wolno żyjące zabiegowi kastracji obowiązany jest uzyskać
kartę skierowania z Urzędu Gminy Rzekuń. Zabieg będzie wykonywany po wyłapaniu
doprowadzeniu zwierzęcia przez opiekuna społecznego do gabinetu weterynaryjnego.
Po '."konaniu zabiegu opiekun społeczny ma obowiązek zaopiekować się zwierzęciem w czasie jego
rekonwalescencji, co najmniej do czasu zdjęcia szwów, po czym wypuści zwierzę w miejscu jego
wcześniejszego pochwycenia.
6. Wniosek musi zawierać:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy;
numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy;
adres e-mail wnioskodawcy;
gatunek i płeć zwierzęcia;
wiek zwierzęcia;
wagę zwierzęcia;
numer identyfikacyjny mikroczipa, jeżeli zwierzę taki posiada wraz z nazwą bazy, w której
numer mikroczipa jest zarejestrowany;
określenie rodzaju zabiegu do wykonania;
podpis wnioskodawcy wraz z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych dla
celów związanych z realizacją Programu i rejestracją w bazie danych SAFE ANIMAL.
7. Gmina będzie weryfikowała adres zameldowania i zamieszkania wnioskodawcy. Na dzień złożenia
wniosku wnioskodawca musi posiadać adres zameldowania stałego bądź tymczasowego
i mieszkać na terenie Gminy. Jeżeli na skutek weryfikacji ustalono, że wnioskodawca nie posiada v.n,n.v.
zameldowania i zamieszkania, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na
wniosku, o czym powiadamia się wnioskodawcę telefonicznie, a do udziału w Programie kwalifikuje
się kolejny wniosek z uwzględnieniem ust. 11.
8. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich elementów określonych w ust. 6, wnioskodawca zostanie
wezwany telefonicznie do uzupełnienia wniosku w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania pod
rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Przy czym dopuszcza się jedynie jednokrotne
wezwanie wnioskodawcy do uzupełnienia wniosku. W przypadku trzykrotnej nieskutecznej próby
kontaktu telefonicznego z wnioskodawcą, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią
adnotacją na wniosku.
9. Po bezskutecznym upływie terminu, o którym mowa w ust. 8 albo nieuzupełnieniu wniosku, mimo
telefonicznego wezwania wnioskodawcy, wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią
adnotacją na wniosku, a do udziału w Programie kwalifikuje się kolejny kompletny wniosek
z uwzględnieniem ust. 10.
10. Jeżeli z powodu braku danych, o których mowa w ust. 6, nie jest możliwe ustalenie wnioskodawcy
lub skontaktowanie się z nim (brak numeru telefonu), wniosek pozostawia się bez rozpoznania
z odpowiednią adnotacją na wniosku bez wzywania do jego uzupełnienia.
11. Wnioski będą rozpatrywane wecHug kolejności ich złożenia (wpływu do Urzędu Gminy Rzekuń),
w miarę posiadanych środków finansowych przeznaczonych na cel Programu.
12. Podstawą uzyskania sfinansowania zabiegów, o których mowa w 53 ust. 1, jest pozytywne
rozpatrzenie wniosku.
13. Jeżeli zwierzę miało wcześniej wn/konany zabieg znakowania mikroczipem, a sam mikroczip
nie został zarejestrowany w bazie danych SAFE ANIMAL, wnioskodawca zobowiązany jest do
wskazania we wniosku jego numeru, który zostanie zarejestrowany ww. bazie danych.
14. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w niniejszym paragrafie:
1) przed datą rozpoczęcia Programu
albo
2) po dacie zakończenia Programu
wniosek pozostawia się bez rozpoznania z odpowiednią adnotacją na wniosku, o czym
wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie.
15. Pozostawienie wniosku bez rozpoznania, o czym mowa w ust. 7, ust. 9, ust. 10 lub ust. 14 pkt 1,
nie uniemożliwia wnioskodawcy złożenia nowego wniosku, przy czym nowy wniosek:
1) musi zostać złożony w terminie wskazanym w ust. 2;
2) musi zostać złożony wg wzoru, o którym mowa w ust. 3;
3) musi spełniać wymogi określone w ust. 6;
4) będzie rozpatrywany zgodnie z zasadą określoną w ust. 11.
S 5. KARTY SKIEROWANIA
1. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, wnioskodawca zostanie powiadomiony telefonicznie
o terminie odbioru karty skierowania. Odbiór kart skierowania będzie się odbywał wyłącznie
osobiście, w siedzibie Gminy, z uwzględnieniem ust. 8. Wzór karty skierowania określa załącznik nr 2
do niniejszego regulaminu.
2. Karta skierowania zawiera:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
datę wystawienia;
numer karty skierowania;
imię i nazwisko wnioskodawcy;
adres zamieszkania wnioskodawcy
numer telefonu;
adres e-mail;
gatunek zwierzęcia;
płeć zwierzęcia;
rodzaj zabiegu do wykonania;
10) wagę zwierzęcia (1 — 10 kg, 11 — 25 kg lub powyżej 26 kg);
11) wytyczne dotyczące realizacji karty skierowania;
12) adres gabinetu weterynaryjnego, w którym zostaną wykonane zabiegi objęte kartą
skierowania;
13) pieczątkę Urzędu Gminy Rzekuń oraz pieczątkę i podpis Wójta Gminy/pracownika Urzędu
Gminy upoważnionego przez Wójta Gminy Rzekuń;
14) potwierdzenie wykonania zabiegów, o których mowa w pkt. 4, przez wnioskodawcę
(wnioskodawca i gabinet weterynaryjny potwierdzają vrykonanie zabiegów, po ich
'."konaniu. Gabinet weterynaryjny wkleja na potwierdzeniu numer wszczepionego
zwierzęciu mikroczipa. Karta skierowania stanowi potwierdzenie wykonania zabiegów
i będzie dołączana do rozliczeń między Gminą a gabinetem weterynaryjnym).
3. Gmina nie wydaje duplikatów kart skierowania. W przypadku braku odbioru karty skierowania,
w terminie wskazanym przez pracownika Gminy, o którym mowa w ust. 1, uznaje się,
Zalacznik_Nr_1_-_Zgloszenie_-_Kastracja_i_czipowanie_2025.pdf
Załącznik Nr I do Regulaminu programu„Kastracja i czipowanie 2025"
Wypełnia organ
NR —
ZGŁOSZENIE
do udziału w programie „Kastracja i czipowanie 2025"
O opiekun społeczny
właściciel zwierzęcia
../2025
A. Wnioskodawca*.
Imię i nazwisko: . — — .
Adres zamieszkania:
Numer telefonu: —
Wiek: „
Imię:
B. Informacje o zwierzęciu:
Gatunek i pfeć*:
kotka
Adres e-mail:
O kot
O suka
Adres bytowania (w przypadku kotów wolno żyjecych):
Nr czipa (Jeśli posiada):
Waga:
Baza danych rejestracji czipa:
C. Rodzaj zabiegu do wykonania*:
kastracja i czipowanie
D. Oświadczenia:
pies
czipowanie
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin programu pn. „Kastracja
I czipowanie 2025".
2. Oświadczam, że kot zgłoszony do zabiegu kastracji i czipowania jest kotem (dotyczy wyłecznie
ko łów) *
właścicielskim
wolno żyjącym, a miejscem jego bytowania jest adres wskazany we wniosku.
3. Oświadczam, że jestem właścicielem/opiekunem społecznym wskazanego we wniosku
zwierzęcia i jestem mieszkańcem Gminy Rzekuń oraz zobowiązuję się:
• dowieźć zwierzę do wskazanego gabinetu weterynaryjnego na zabieg,
• do opieki nad zwierzęciem w okresie pozabiegownŕm,
• do poniesienia dodatkov.ny•ch kosztów, w przypadku wystąpienia podczas zabiegu
lub bezpośrednio po nim konieczności przeprowadzenia innych procedur leczniczych
lub podania leków.
4. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobownŕch
przez Gminę Rzekuń reprezentowaną przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą
przy ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń, podmiot rejestrujący Gabinet Weterynaryjny „4 ŁAPY"
lek. wet. Katarzyna Szymczyk, ul. Piłsudskiego 11, 07-410 Ostrołęka oraz przez Fundację
SAFE-ANIMAL w celu prowadzenia bazy danych i realizacji programu „Kastracja i czipowanie
2025” .
* zaznaczyć „X" właściwe
E. Klauzula informacyjna:
Dzia*ajec na podstawie art. 13 Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fzvcznvch związku z przetwarzaniem danych osobow,łch i sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektnw,' 95/4STWE (ogólne rozparzedzenie o ochronie danych), pubL Dz. Urz. UE L Nr 119,
s. I, informuję, że:
I)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
g)
administratorem danych osobowych jest Gmina Rzekuń reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą
przy uL Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń;
administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym w sprawach dotyczecvch
danych osobow•vch można się kontaktować za pośrednictwem adresu mailowego: ugarzekun.net;
celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja wniosku złożonego w ramach programu „Kastracja
czipowanie 2025", a dane osobowe przetwarzane bede na podstawie zgody wnioskodawcv art. 6 ust. I lit. a)
Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (LIE) 201E/57g z dnia 27 kwietnia 2016 r _ w sprawie achronv
osób fizycznych związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego takich
danych oraz uchylenia dyrektwn/ g5/45/WE (ogólne nnporządzenie o ochranie danych) urz. UE. L Nr Iłg);
dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i me będą udostępniane innym podmiotom,
za podmiotów uprawnionych na podstawie przepisów lub podmiotów przetwarzających dane
w imieniu administratora danych
dane osobcv.'e przetwarzane będą przez okres niezbędny do oazpatrzenia wniosku oraz do ewentualnego
zakończenia realizacji zadania, a także w okresie przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadama
zgodnie z odrębnymi przepisami;
wnioskodawcy przysługuje prawa zedania dostępu do treści swoich danwzh osobowych oraz prawo żądania ich
sprostowania, zmiany lub ograniczenia przetwarzania,
wnioskodawca ma prawo wniesienia skargę do organu nadzorczego, to jest Prezesa Urzędu Ochrony Danych
przypadku uznania, iż przetwarzanie danych asabowvch narusza przepisy prawa,
podanie danych jest dobrowolne lecz niezbędne dla rozpatrzenia wniosku zfožonego w ramach programu
„Kastracja i czipcv.'anie 2025",
dane osobowe me będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu.
Załączniki*:
O Kserokopia aktualnego obowiązkowego szczepienia przeciwko wściekliźnie
(d otw:zy
wyłecznie psów)
(miejscowość, data)
(czytelny podpis właściciela zwierzęcia/
opiekuna społecznego)
Uwaga: Ilość zabiegów kastracji i czipowania zwierząt z Gminy Rzekuń jest ograniczona posiadanymi na ten cel
środkami finansowymi. O zakwalifikowaniu zwierzęcia dc zabiegów decyduje kolejność zgłcszeń_ Zabieg
kastracji czipowania mcže być wykonany tylko u jednego zwierzęcia właścicielskiego z danego gospodarstwa
dcmowegc i jednegc kota wolno żyjecegc.
F. Pokwitowanie odbioru karty skierowania:
Odebrałam/em dnia „
* zaznaczyć „X" właściwe
Podpis „
Wypełnia organ
NR —
ZGŁOSZENIE
do udziału w programie „Kastracja i czipowanie 2025"
O opiekun społeczny
właściciel zwierzęcia
../2025
A. Wnioskodawca*.
Imię i nazwisko: . — — .
Adres zamieszkania:
Numer telefonu: —
Wiek: „
Imię:
B. Informacje o zwierzęciu:
Gatunek i pfeć*:
kotka
Adres e-mail:
O kot
O suka
Adres bytowania (w przypadku kotów wolno żyjecych):
Nr czipa (Jeśli posiada):
Waga:
Baza danych rejestracji czipa:
C. Rodzaj zabiegu do wykonania*:
kastracja i czipowanie
D. Oświadczenia:
pies
czipowanie
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin programu pn. „Kastracja
I czipowanie 2025".
2. Oświadczam, że kot zgłoszony do zabiegu kastracji i czipowania jest kotem (dotyczy wyłecznie
ko łów) *
właścicielskim
wolno żyjącym, a miejscem jego bytowania jest adres wskazany we wniosku.
3. Oświadczam, że jestem właścicielem/opiekunem społecznym wskazanego we wniosku
zwierzęcia i jestem mieszkańcem Gminy Rzekuń oraz zobowiązuję się:
• dowieźć zwierzę do wskazanego gabinetu weterynaryjnego na zabieg,
• do opieki nad zwierzęciem w okresie pozabiegownŕm,
• do poniesienia dodatkov.ny•ch kosztów, w przypadku wystąpienia podczas zabiegu
lub bezpośrednio po nim konieczności przeprowadzenia innych procedur leczniczych
lub podania leków.
4. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobownŕch
przez Gminę Rzekuń reprezentowaną przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą
przy ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń, podmiot rejestrujący Gabinet Weterynaryjny „4 ŁAPY"
lek. wet. Katarzyna Szymczyk, ul. Piłsudskiego 11, 07-410 Ostrołęka oraz przez Fundację
SAFE-ANIMAL w celu prowadzenia bazy danych i realizacji programu „Kastracja i czipowanie
2025” .
* zaznaczyć „X" właściwe
E. Klauzula informacyjna:
Dzia*ajec na podstawie art. 13 Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fzvcznvch związku z przetwarzaniem danych osobow,łch i sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektnw,' 95/4STWE (ogólne rozparzedzenie o ochronie danych), pubL Dz. Urz. UE L Nr 119,
s. I, informuję, że:
I)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
g)
administratorem danych osobowych jest Gmina Rzekuń reprezentowana przez Wójta Gminy Rzekuń z siedzibą
przy uL Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń;
administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym w sprawach dotyczecvch
danych osobow•vch można się kontaktować za pośrednictwem adresu mailowego: ugarzekun.net;
celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja wniosku złożonego w ramach programu „Kastracja
czipowanie 2025", a dane osobowe przetwarzane bede na podstawie zgody wnioskodawcv art. 6 ust. I lit. a)
Rozporzedzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (LIE) 201E/57g z dnia 27 kwietnia 2016 r _ w sprawie achronv
osób fizycznych związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego takich
danych oraz uchylenia dyrektwn/ g5/45/WE (ogólne nnporządzenie o ochranie danych) urz. UE. L Nr Iłg);
dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i me będą udostępniane innym podmiotom,
za podmiotów uprawnionych na podstawie przepisów lub podmiotów przetwarzających dane
w imieniu administratora danych
dane osobcv.'e przetwarzane będą przez okres niezbędny do oazpatrzenia wniosku oraz do ewentualnego
zakończenia realizacji zadania, a także w okresie przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadama
zgodnie z odrębnymi przepisami;
wnioskodawcy przysługuje prawa zedania dostępu do treści swoich danwzh osobowych oraz prawo żądania ich
sprostowania, zmiany lub ograniczenia przetwarzania,
wnioskodawca ma prawo wniesienia skargę do organu nadzorczego, to jest Prezesa Urzędu Ochrony Danych
przypadku uznania, iż przetwarzanie danych asabowvch narusza przepisy prawa,
podanie danych jest dobrowolne lecz niezbędne dla rozpatrzenia wniosku zfožonego w ramach programu
„Kastracja i czipcv.'anie 2025",
dane osobowe me będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu.
Załączniki*:
O Kserokopia aktualnego obowiązkowego szczepienia przeciwko wściekliźnie
(d otw:zy
wyłecznie psów)
(miejscowość, data)
(czytelny podpis właściciela zwierzęcia/
opiekuna społecznego)
Uwaga: Ilość zabiegów kastracji i czipowania zwierząt z Gminy Rzekuń jest ograniczona posiadanymi na ten cel
środkami finansowymi. O zakwalifikowaniu zwierzęcia dc zabiegów decyduje kolejność zgłcszeń_ Zabieg
kastracji czipowania mcže być wykonany tylko u jednego zwierzęcia właścicielskiego z danego gospodarstwa
dcmowegc i jednegc kota wolno żyjecegc.
F. Pokwitowanie odbioru karty skierowania:
Odebrałam/em dnia „
* zaznaczyć „X" właściwe
Podpis „
Wniosek o wydanie zezwolenia na hodowlę lub utrzymanie psa rasy agresywnej.
Wniosek_o_wydanie_zezwolenia_na_hodowle_utrzymanie_psa_rasy_agresywnej.pdf
Rzekuń, dni a
i imie
Wójt Gminy Rzekuń
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli / utrzymanie psa* rasy uznanej za
agresywn ą
Na podstawie afi_ 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ochronie zwierząt
(t_j_ Dz U _ 2022 poz. 572: ze zm.), w związku z S 1-3 Rozporządzenia Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 roku: w sprawłe wykazu ras psów
uznawanych za agresywne (Dz U. 2003 nr 77 poz 687).
1. Dane psa / psów
- Rasa i nazwa psa / psów
- Data urodzenia
- Płeć
- Sposób oznakowania
adres planowanego miejsca przebywania psa / psów *
krótki opis miejsca i warunków planowanego utrzymywanła psa /psÓw
(mieszkanie w bloku, dom wolno stojący: rodzaj ogrodzenia itp.)
2 Oświadczam: że miejsce i wanunki utrzymywania psa u-ykluczają możliwość niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
3 Oświadczam: że znane mi są zasady i wanunki zachowania z-,vykłych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywamu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi
4. Oświadczam: że pies został zaszczepiony p/wściekliźnie_
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki
1. Dow" zapłaty opłaty skarbowej,
2. Rodowód psa;
3. Zaświadczenie o szczepieniu przeciwko wściekliźnie.
Odbiór odpowiedzi nastąpi: za pośrednictwem poczty osobiście *
*niepotrzebne skreślić
i imie
Wójt Gminy Rzekuń
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli / utrzymanie psa* rasy uznanej za
agresywn ą
Na podstawie afi_ 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ochronie zwierząt
(t_j_ Dz U _ 2022 poz. 572: ze zm.), w związku z S 1-3 Rozporządzenia Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 roku: w sprawłe wykazu ras psów
uznawanych za agresywne (Dz U. 2003 nr 77 poz 687).
1. Dane psa / psów
- Rasa i nazwa psa / psów
- Data urodzenia
- Płeć
- Sposób oznakowania
adres planowanego miejsca przebywania psa / psów *
krótki opis miejsca i warunków planowanego utrzymywanła psa /psÓw
(mieszkanie w bloku, dom wolno stojący: rodzaj ogrodzenia itp.)
2 Oświadczam: że miejsce i wanunki utrzymywania psa u-ykluczają możliwość niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
3 Oświadczam: że znane mi są zasady i wanunki zachowania z-,vykłych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywamu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi
4. Oświadczam: że pies został zaszczepiony p/wściekliźnie_
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki
1. Dow" zapłaty opłaty skarbowej,
2. Rodowód psa;
3. Zaświadczenie o szczepieniu przeciwko wściekliźnie.
Odbiór odpowiedzi nastąpi: za pośrednictwem poczty osobiście *
*niepotrzebne skreślić
Oswiadczennia_do_wniosku_o_wydanie_zezwolenia_na_hodowle_utrzymanie_psa_rasy_agresywnej.pdf
Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa wnŕkluczają możliwość niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwn/kfych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywaniu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi.
Oświadczam, że pies został zaszczepiony p/wŚciekliŹnie.
(miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy)
opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwn/kfych i nakazanych środków
ostrożności przy utrzymywaniu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi.
Oświadczam, że pies został zaszczepiony p/wŚciekliŹnie.
(miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy)