Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy na obszarze gminy Rzekuń
Druk_deklaracji_o_wysokosci_oplaty.pdf
POLA JASNE WYPELNIA WIASCICIEL NIERUCHOM oscł, NALEZ.vwvPELNLĄc RĘCZNIE LUB KOMPUTEROWO, MELKIMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI CZARNYM LUB MEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O "NSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓRYCH ZALMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY NA OBSZARZE GMINY RZEKUŃ
Podstawa prawma:
Składający :
Termin składania :
Miejsce składania:
Ustawa z dnia 13 wrześma 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gmmach (Dz U. z 2024 r. poz. 399)
F ormularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych: współwłaścicieli, užy&owmków wieczysȚch
oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających niełuchomości w zarzadzie lub užy&owaniu: a także innych
podmiotów władających nieruchomo "clą: na których powstają odpady komunalne, położonych na tereme šmmy Rzekuń
Właściciel mentchomości jest obowi4zany złożyć do Wójta Gminy Rzekuń: deklarację o nysokości opłat}' za
gospodarowanie odpadaxni komunalnymi terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości płerxszego
mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podsta%vą ustalenia wysokości nalezne] opłaȚ za gospodarowane
odpadami komunalnymi lub oheślonej deklaracji ilości komunalnych na danej nieruchomości,
właściciel nieruchomości jest obomeza_ny złożyć nową deklarację tenninie do 10 dnia miesiąca następującego po
miesiącu, w którym nastapiła zmiana.
Urząd Gminy w Rzekuniu: ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLAR\CJI
Wójt Gminy Rzekuń, ul. Kościuszki 33: 07-411 Rzekuń
B. OBOWIĄZEK ZŁOZENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:
PIERWSZA DEKLARACJA
ZMIANA DEKLARACJI
DATA POWSTANA OBOIVIĄZKU _
DATA POWSTANIA ZMIANY
. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLAIUCJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
ăMaścicie1
Najemca'dzieržawca
Nazłvisko
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj
Gmina
Miej sco%0ŚĆ
Wspóhvłaściciel
Zarządca!užytkov.nik
Imi ona
Numer telefonu
Województwo
Ulica
Kod poczto%ry
Užytkownik wieczysty
[nny podmiot władający
nieruchomością
Nazwisko rodowe
Adres e-mail
Powiat
Nr domu
Poczta
ADRES DO KORESPONDENCJI ("ypelnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
Kraj
Gmina
Miej
Województwo
Ulica
Kod pocztol,vy
Powiat
Nr domu
Poczta
ADRES NIERUCHOMOSCI, NA KTOREJ POWSTAJĄ ODPADY („pełnić, jeśli jest inny adres zamieszkania)
Gmina
Miej sco%0ŚĆ
Ulica
Kod poczto%ry
Nr domu
Poczta
E. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
E.l. WYLICZENIE WYSOKOŚCI NALEŻNEJ OPŁATY
Wy opłaty
L iezba
x
Stawka opłaty
x
opłaty ilc.zyn liuby orz o-*aty
Rady Gminy w metcay opłaty
i tej o-*aty w z opłaty właścicieh
mie j pzy
uehwŻa Rady Gm_m} ăduje Efronie Biuletynu Uzędu Gă•
Wvsokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z terenu
nieruchomości wskazanej w deklaracji wynosi:
E.2. INFORMACJE DOTYCZĄCE POSIADANIA KOMPOSTOWNIKA PRZYDOMOWEGO
KOMPOSTOWANIA W NIM BIOODPADÓW STANOWIĄCYCH ODPADY KOMUNALNE
Oświadczam, że na tereme nieruchomości, na której powstają odpady wskazanej w mniejszej deklaracji:
posiadam komposto•arnik i kompostuje w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne, co upramna mme do zastosowania częściowego
zwolnienia od stawki opłat}'
nie posiadam kompostowmka i nie kompostuję bioodpadów stanowiących odpady komunalne.
(należy podać w PLN)
.3. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY po UWZGLĘDNIENIU CZĘŚCIOWEGO ZWOLNIENIA
(różnica pomiędzy kwotą z poz. I a kwotą częściowego zwolnienia z poz. 2)
. OŚWIADCZENIE 1 PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam: że dane zawafte w deklaracji są zgodne z prawdą.
(młejscowo$ć, data)
. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
(czytelny podpis)
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu v.ykonawczego, zgodne z przepisami ustauy z dnia 17 czerwca 1966 roku o
postępowaniu egzekucyjnym w administracyjnym Dz.U. z 2024 r. poz572).
Klauzula
Informacyjna dotycząca przetwarzania Pani/Pana danych osobowych
S : lit z
2 z 21
z 23 r
LITERAMI CZARNYM LUB MEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O "NSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓRYCH ZALMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY NA OBSZARZE GMINY RZEKUŃ
Podstawa prawma:
Składający :
Termin składania :
Miejsce składania:
Ustawa z dnia 13 wrześma 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gmmach (Dz U. z 2024 r. poz. 399)
F ormularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych: współwłaścicieli, užy&owmków wieczysȚch
oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających niełuchomości w zarzadzie lub užy&owaniu: a także innych
podmiotów władających nieruchomo "clą: na których powstają odpady komunalne, położonych na tereme šmmy Rzekuń
Właściciel mentchomości jest obowi4zany złożyć do Wójta Gminy Rzekuń: deklarację o nysokości opłat}' za
gospodarowanie odpadaxni komunalnymi terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości płerxszego
mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podsta%vą ustalenia wysokości nalezne] opłaȚ za gospodarowane
odpadami komunalnymi lub oheślonej deklaracji ilości komunalnych na danej nieruchomości,
właściciel nieruchomości jest obomeza_ny złożyć nową deklarację tenninie do 10 dnia miesiąca następującego po
miesiącu, w którym nastapiła zmiana.
Urząd Gminy w Rzekuniu: ul. Kościuszki 33, 07-411 Rzekuń
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLAR\CJI
Wójt Gminy Rzekuń, ul. Kościuszki 33: 07-411 Rzekuń
B. OBOWIĄZEK ZŁOZENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:
PIERWSZA DEKLARACJA
ZMIANA DEKLARACJI
DATA POWSTANA OBOIVIĄZKU _
DATA POWSTANIA ZMIANY
. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLAIUCJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
ăMaścicie1
Najemca'dzieržawca
Nazłvisko
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj
Gmina
Miej sco%0ŚĆ
Wspóhvłaściciel
Zarządca!užytkov.nik
Imi ona
Numer telefonu
Województwo
Ulica
Kod poczto%ry
Užytkownik wieczysty
[nny podmiot władający
nieruchomością
Nazwisko rodowe
Adres e-mail
Powiat
Nr domu
Poczta
ADRES DO KORESPONDENCJI ("ypelnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
Kraj
Gmina
Miej
Województwo
Ulica
Kod pocztol,vy
Powiat
Nr domu
Poczta
ADRES NIERUCHOMOSCI, NA KTOREJ POWSTAJĄ ODPADY („pełnić, jeśli jest inny adres zamieszkania)
Gmina
Miej sco%0ŚĆ
Ulica
Kod poczto%ry
Nr domu
Poczta
E. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
E.l. WYLICZENIE WYSOKOŚCI NALEŻNEJ OPŁATY
Wy opłaty
L iezba
x
Stawka opłaty
x
opłaty ilc.zyn liuby orz o-*aty
Rady Gminy w metcay opłaty
i tej o-*aty w z opłaty właścicieh
mie j pzy
uehwŻa Rady Gm_m} ăduje Efronie Biuletynu Uzędu Gă•
Wvsokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z terenu
nieruchomości wskazanej w deklaracji wynosi:
E.2. INFORMACJE DOTYCZĄCE POSIADANIA KOMPOSTOWNIKA PRZYDOMOWEGO
KOMPOSTOWANIA W NIM BIOODPADÓW STANOWIĄCYCH ODPADY KOMUNALNE
Oświadczam, że na tereme nieruchomości, na której powstają odpady wskazanej w mniejszej deklaracji:
posiadam komposto•arnik i kompostuje w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne, co upramna mme do zastosowania częściowego
zwolnienia od stawki opłat}'
nie posiadam kompostowmka i nie kompostuję bioodpadów stanowiących odpady komunalne.
(należy podać w PLN)
.3. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY po UWZGLĘDNIENIU CZĘŚCIOWEGO ZWOLNIENIA
(różnica pomiędzy kwotą z poz. I a kwotą częściowego zwolnienia z poz. 2)
. OŚWIADCZENIE 1 PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam: że dane zawafte w deklaracji są zgodne z prawdą.
(młejscowo$ć, data)
. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
(czytelny podpis)
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu v.ykonawczego, zgodne z przepisami ustauy z dnia 17 czerwca 1966 roku o
postępowaniu egzekucyjnym w administracyjnym Dz.U. z 2024 r. poz572).
Klauzula
Informacyjna dotycząca przetwarzania Pani/Pana danych osobowych
S : lit z
2 z 21
z 23 r