Wzory dokumentów

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub
rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1) Imię i nazwisko albo nazwa _
A dres
Numer telefonu
2 PESEL
lub NIP
ielkošć wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia
sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu
rt. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z
9.08.2008, str. 3
1) mikroprzedsiębiorstwo
0-10 zatrudnion ch osób, roczn obrót do 2 mln euro, suma
) małe przedsię biorstwo
do 50 zatrudnion ch osób, roczn obrót do 10 mln euro: suma
) Średnłe przedsiębiorstwo
do 250 zatrudnion ch osób, roczn obrót do SO mln euro, suma
) przedsłębiorsnvo inne niż wskazane w pkt 1-3
wów do 2 mln euro)
do 10 mln euro)
wów do 43 mln euro)
B. Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc
o
działalność w rolnictwie:
O w leśnictwie
o
Inna niż w leśnictwie
działalność w rybołówstwie
C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydala decyzję o
obowiązku zwrotu pomocy?
D. Klasa PKD -
należy podać klasę działalności (4 pierwsze znaki), związku z którą beneficjent otrzymał pomoc
określoną zgodne z rozporządzeniem Radv Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w spra'.ne Pol skieo Klasyfikacji Działalności
(PKD) (Dz. U. nr 251 poz 1885 ze zm.) Przykłady klas na odwrocie.
Forma prawna beneficjenta pomocy:
osoba fizyczna prowadząca indywidualne gospodarstwo rolne
o
inna (podać jaka)
(data)
(czytelny podpis)

Oświadczenie
W związku z ubieganiem słę o pomoc inną niż pomoc de minimis w formie zwrotu
podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego Łvykorzystyxvanego do produkcji
rolnej ośxviadczam: że nie uzyskałarwem innej pomocy w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikowanych: na pokłycie których ma być przeznaczona pomoc: o którą
wnioskuj
(czytelny podpis)
Przykładowy uykaz klas PKD
Uprawy rolne inne niż wieloletnie
01.11
01.12
01.13
01.14
01.15
01.16
01.19
Uprawa zbóż: roślin strączkowych i roślin oleistych na nasłona: z •wy•łączemem ryżu
Uprawa ryżu
Uprawa warzyw, włączając melony oraz uprawa roślin korzeniouy:h i roślin
bulwi astych
Uprawa trzciny cukrowej
Uprawa tytoniu
Uprawa roślin włóknistych
Pozostałe uprawy rolne mne niż wieloletnie
Uprawa roślin wieloletnich
01.21
01.22
01.23
01.24
01.25
01.26
01.27
01.28
01.29
Uprawa winogron
Uprawa drzew i krzewów owocowych tropikalnych i podzwrotnikouych
Uprawa drzew i krzewów owocovv-ych cytrusouych
Uprawa drzew i krzewów owocovvych ziarnkouych i pestkowych
Uprawa pozostałych drzew i krzewów owoco•wych oraz orzechów
Uprawa drzew oleistych
Uprawa roślin uykorzystywanych do produkcji napojów
Uprawa roślin przyprawovv-ych i aromatycznych oraz roślin uykorzystywanych
do produkcji leków i ŁvyrobÓw farmaceutycznych
Uprawa pozostałych roślin wieloletnich Rozmnażanie roślin
Chów i hodowla zwierząt
01.41
01.42
01.43
01.44
01.45
01.46
01.47
01.49
01.50
Chów i hodowla bydła mlecznego
Chów i hodowla pozostałego bydła i bawołów
Chów i hodowla koni i pozostałych zwierząt koniowatych
Chów i hodowla wielbłądów i zwierząt wielbłądowatych
Chów i hodowla owiec i kóz
Chów i hodowla Świń
Chów i hodowla drobiu
Chów i hodowla pozostałych zwierząt
Upraury rolne połączone z chowem i hodowlą zwierząt (działalność mieszana)

ZESTAWIENIE FAKTUR VAT
Faktury Vat należy wpisywać według kolejności ich wystawienia.
Data faktu
Numer faktu VAT
RAZEM:
Ilość litrów

OŚWIADCZENIE DZIERŽAWCY
Ja: niżej podpisany _ _
legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer dowodu)
oświadczam, że grunty o powierzchni
haz wykazane we wniosku o zwrot podatku
akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej złożonym
w miesiącu luty / sierpień* 20.. roku zostały ATY dzierżawione od pana/i
Nazwisko: imię i miejsce zamieszkania
Oświadczam że:
Nr działki
P owierzchnia
Właściciel ww. gruntów nie występuje z wnioskiem o zwrot podatku akcyzowego zawartego
w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej;
2. Znane mi są zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w ceme oleju
napędowego uykorzystywanego do produkcji rolnej;
3 _ Znane mi są skutki składania fałszyvvych oświadczeń wynikające z alt _ 297 S 1 Kodeksu
karnego.
* niepotrzebne skreślić
Art. 297 S I Kodeksu karnego
data i czytelny podpis składającego oświadczenie
Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobne działalność
gospodarcze na podstawie albc od organu lub instytucji dysponujecvch środkami publicznymi - kredytu, pożyczki
pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytvve,/, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikajecegc
z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo
nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotw:zece okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania
wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności
od 3 miesięcy do lat 5.

KLAUZULA AFORM.ACYJNA
Zgodnie z art. 2a ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2021, poz. 735
ze zm.) , w związku z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L
119/1 z 4 maja 2016r.), Wójt Gminy Rzekuń •nformuje, że:
1) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Gmina Rzekuń, z siedzibą w Rzekuniu, 07411 Rzekuń,
ul. Kościuszki 33; tel. 29 643 20 00;
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można kontaktować się poprzez
e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.:
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
(art. 6 ust. 1 lit. c RODO) - w celu realizacji zadania w zakresie zwrotu producentom rolnym podatku akcyzowego
zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej oraz wykonania obowiązków
sprawozdawczych i informacyjnych związanych z realizacją po'."ższego zadania;
4) Obowiązek podania danych wynika z przepisów prawa, w szczególnosci z ustawy z dnia 10 marca 2006r. o zwrocie
podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej (t.j. Dz.Ll. z
2022r., poz. 846), ustawie z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.Ll. z 2021, poz.
735 ze zm.), art. 37 ust. 1 pkt 2 lit g ustaw/ z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. z 2021r„ poz.
305 ze zm.), Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 stycznia 2017 r. w sprawie sprawozdań o udzielonej pomocy
publicznej w rolnictwie lub rybołówstwie oraz informacji o nieudzieleniu takiej pomocy (Dz.u. z 2017r. poz. 120 ze
zm.) , ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz.U. z
2021r. poz. 743), rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 20 grudnia 2018r. w sprawie wzoru
wniosku o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej
(t.j. Dz.U. z 2018 poz. 2466) i jest niezbędne do identyfikacji wnioskodawcy, a konsekwencją ich niepodania jest
podjęcie środków prawnych przewidzianych w przepisach prawa administracyjnego. Inne dane osobowe podane
przez Panią/Pana nie na podstawie obowiązującego przepisu prawa, są podawane dobrowolnie, brak ich podania
skutkować może m.in. ograniczeniem form komunikacji. W sytuacji dobrowolności podawania danych osobowych,
zostanie Pani/Pan o tym fakcie poinformowana/y przez merytorycznego pracownika prowadzącego postępowanie;
5) Dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników administratora danych osobowych;
6) Dane osobowe będą ujawnione wyłącznie podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobovcych na
podstawie przepisów prawa, w tym podmiotom świadczącym usługi informatyczne dla administratora;
7) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa tj. ustawy z dnia
14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach Dz. U. 2020r. poz.164 ze zm.) oraz
Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych
rzeczov.ych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (t.j. Dz.U.
nr 14 poz. 67) ;
8) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania, usunięcia,
ograniczenie przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
danych osobowych;
g) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezes Urzędu Ochrony Danych
Osobowych, ul. Stawki 2, 00- 193 Warszawa, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych,
narusza przepisy prawa;
10) Pana/Pani dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób umożliwiający zautomatyzowane podejmowanie
decyzji, w tym również w formie profilowania.
Zgodnie z art. 2a S 3 Kodeksu postępowania administracyjnego Wójt Gminy Rzekuń informuje, że wystąpienie
z żądaniem, o którym mowa w art. 18 ust. 1 rozporządzenia 2016/679 — tj. z żądaniem ograniczenia przetwarzania
danych osobowych — nie wpływa na tok i wynik procedur postępowania.
Zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej — Ochrona Danych Osobowych