Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania
- Wniosek_o_sporzadzenie_aktu_pelnomocnictwa_do_glosowania.pdf
Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do glosowania
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:
(Data wybm•Ów)
Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta', do którego kierowany jest wniosek
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do glosowania
[mię (imiona)
Nazwisko
Numer PESEL
Adres zamieszkania
Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do glosowania
Imię (imiona)
Nazwisko
Numer PESEL
Adres zamieszkania
Osoba: której ma być udzielone pełnomocnictłvo do głosowanŔ jest dla wyborcy wstępnym " : zstępnym
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia: opieki albo kurateli:
TAK
Do wniosku dołączono:
1. pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem:
2 kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprauności
uyborcy (nie dotyczy' uyôorcy, który nąipófnžej w dniu głosowania koiczy 50 lat);
3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie uyborcy z o• której ma być udzielone pełnomocnictwo
do głosowania: w stosunku przysposobienia opieki kurateli* (załącza się Mylącznte w przypadku, gdy takt
stosunek tstntgjg)_
je OJ c , dziadek: babka itd.
• • • córka, itd.
W brzmiałiu ustalonym przez S I pkt 6 o którym mou•a w odnośnă 2 _
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do glosowania
(uypeônćjgÔntg w gzypadku go' ma ono inng ne migjscg zamieszkania wyborcy u±igląiqc ego pełnomocnictwa do
głosowania
Oświadczenia
że wszystkie dane zawarte we •wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przekazanłe do rejestm danych kontaktov.ych Imienia: nazwiska: numetu PESEL oraz:
numenL telefonu
adresu poczty elektronicznej:
Jeśli uynżasz zgcde na przekazane dan•yu zaznacz co najmme] jedno pole uyboru_
Przekazanie danych do rejestu danych kontaktmvych nie jest obowiązkowe. one umożliuić innym podmiotom
(np. urzędom) szybk kontak z tobą celem *rannego spra'ăy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmłoȚ
pdejmują w tv,oich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej ch"lli_
Wyborca unyraža zgodę na to: aby w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnicfi.va był
reprezentowany przez osobę, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania:
TAK
Wyborca nie może lub nie umie złožyć podpisu:
TAK
Data v.ypehliema (dzłeń-młesiąc-rok)-
Pcdpłs wyborcy
W przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, któr$ ma być udzielone
do głosowania.
Pouczenie
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek uniesiony przed datą płenvszego głosowania (tzw. I tura)
sporządza się odrębnie na pierwsze (tzw. I tura) oraz pono'.łne głosowanie (tzw. II tura).
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na uniosek wniesiony po dniu pierwszego głosowania (tzw. I tura)
sporządza się na ponoune głosowanie (tzw. II tura).
Adnotacje urzędowe
Sposób złoženła V.niosku:
ustnie na piśmie umĄalonym w postaci papierouej
Numer łvniosku
Uwagi
• Niep
na piśmie umvalonym w postacł elektronicznej
Podpis "Taz z pieczęcią Innemu