Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania
- Zgoda_na_przyjecie_pelnomocnictwa_do_glosowania.pdf
Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do glosowania
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta' , do którego kierowany jest wniosek
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do glosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej
Polskiej zarządzonych na:
.ybuÓw)
Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do glosowania
Imię (Imiona)
Nazw.'isko
Adres zamieszkania
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do glosowania
Imię (imiona)
Nazw.'isko
Osoba, której ma byž udzielone do głosowania: jest dla v.yborcy wstępnym , zstępnym
małżonkiem: bratem: siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienła: opieki albo kurateli:
TAK
Niepotrzebne
oj , dziadek, babka Itd.
ZstępL}m jest córka, Itd.
14) W brzmieniu ustdonym przez I pkt 10 o którym w odnoăă 2
Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnicfi.va do głosowania do odbioru w urzędzie gminy
wskazany poniżej adres • •
Informuję: że uyraziłanliuyraziłem• juž zgodę na przyjęcie pełnomocnictłva do głosowania od
(należy podać imię i nazwisko, numer PESEL oraz zamieszkania Myborcy) :
Ośwładczanł: że wszystkie pouyžsze dane są zgodne z prawdą.
Data uypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
doręczenie na
Podpis której ma być udzielone
pełnomocnictwo do gkoscr.vania
Pouczenie
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na uniosek wniesiony przed datą pierwszego głosowania (tzw. I tura)
sporządza się odrębnie na pierwsze (tzw. I tura) oraz poncune głosowanie (tzw. II tura).
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na uniosek wniesiony po dniu płerăszego głosowania (tzw. I tura)
sporządza się na ponoune głosowanie (tzw. II tura)
Adnotacje urzędowe
Podpis "Taz z pieczęcią innenną
• Niep