ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 18 MAJA 2025 R
- Zgloszenie_zamiaru_glosowania_korespondencyjnego.docx
Komisarz Wyborczy w ………………………….....
ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 18 MAJA 2025 R.
Nazwisko
Imię (imiona)
Numer PESEL
ADRES, na terenie gminy, w której wyborca ujęty jest w stałym obwodzie głosowania w Centralnym Rejestrze Wyborców, na który ma być wysłany pakiet wyborczy
Numer telefonu do kontaktu*
Adres e-mail do kontaktu*
TAK NIE Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).
TAK NIE Wyrażam zgodę na przekazanie danych kontaktowych do rejestru danych kontaktowych osób fizycznych, o którym
mowa w art. 20h ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1557, 1222 i 1717).
Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
(dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).
………………..., dnia ………… ……………………………………….. (miejscowość) (data) (podpis wyborcy)
___________________
* Podanie danych kontaktowych nie jest obowiązkowe, ale może przyspieszyć załatwienie sprawy